產前超聲診斷胎盤異常的臨床意義

汪淼 鄧萍 李慧 楊巧

(遂寧市中心醫院超聲科， 四川 遂寧 629000)

胎盤是胎兒與母體進行物質交換的器官，是發育中的胎兒與母親之間的聯系紐帶。胎盤異?？芍苯游：μ赫ＩL發育，嚴重者可威脅孕婦及胎兒生命安全[1]。某些類型的胎盤異常臨床上較為常見，且超聲顯像也易識別，而一些少見的胎盤異常由于對其認識不足則易于漏診和誤診[2]。故本研究對近年來經超聲診斷的部分胎盤異常進行分析總結，旨在探討胎盤異常的聲像圖特征，以期提高胎盤異常的超聲診斷及鑒別診斷水平，為臨床提供較為直接的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2015年12月在我院檢查，經產后病理證實胎盤異常孕婦151例，年齡21～42歲，平均(28.0±6.2)歲；初產婦108例，經產婦43例；其中伴無痛性陰道出血72例，腹痛者19例。自然分娩57例，剖宮產83例，中期引產11例。

1.2 儀器與方法 使用Philips iU22、HD15彩色超聲顯像儀，探頭頻率3.5～10.0 MHz，選擇產科模式。孕婦取仰臥位，進行產科常規超聲檢查，中期妊娠者檢查前需適當充盈膀胱。采用縱、橫、斜切等切面，觀察胎盤位置、厚度、形態、內部回聲及其邊緣回聲，胎盤基底層與子宮壁之間的關系，用CDFI檢測胎盤內及胎盤基底部相應區域的血流信號。對無法充盈膀胱擬診為前置胎盤患者或經腹部超聲檢查胎盤下緣顯示不清者，結合使用經會陰超聲檢查。所有的圖文資料儲存于PACS系統。

1.3 統計學分析 采用Excel 2003統計學軟件進行資料的數據分析。

2 結果

2.1 151例胎盤疾病產前超聲診斷正確128例，診斷符合率為84.77%；誤漏診23例，誤漏診率15.23%。胎盤異常超聲診斷與產后病理診斷的對照見表1。

表1胎盤異常超聲診斷與產后病理診斷對照表(n,×10-2)

Table1Theabnormalplacentaultrasounddiagnosisandpostpartumpathologicaldiagnosis

產后病理診斷n超聲診斷符合不符合符合率前置胎盤7974593．67胎盤早剝2826292．86帆狀胎盤97277．78輪狀胎盤129375．00胎盤植入145935．71胎盤絨毛血管瘤97277．78合計1511282384．77

2.2前置胎盤 79例前置胎盤超聲診斷正確74例，符合率為93.67%；誤漏診5例，誤漏診率6.33%。完全性前置胎盤10例，胎盤完全覆蓋子宮頸內口，胎兒先露與膀胱間距離增寬，見圖1；部分性前置胎盤22例，胎盤部分覆蓋宮頸內口；邊緣性前置胎盤27例，胎盤邊緣達宮頸內口，但未覆蓋宮頸內口；低置胎盤21例，胎盤下緣距宮頸內口<3.0cm ，但未及內口；本組4例胎盤前置合并胎盤植入，1例合并前置血管；1例邊緣性前置胎盤誤診為完全性前置胎盤，2例部分性前置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤，2例后壁低置胎盤被漏診。

2.3胎盤早剝 28例胎盤早剝超聲診斷正確26例，符合率92.86 %；誤漏診2例，誤漏診率7.14%。本組病例中胎盤增厚型5例，剝離面胎盤呈團狀局部增厚，胎盤胎兒面突起，內部回聲雜亂，增厚處未見血流信號；積液型13例，子宮壁與胎盤之間出現不規則液性暗區，胎盤與宮壁間界限清晰，內見稀疏點狀回聲，CDFI無血流信號；混合型9例，胎盤與宮壁間呈中等偏低回聲或見網狀分隔，形狀為較規則的類圓形，回聲較周邊胎盤稍低，與肌壁間界限欠清晰，CDFI內部未見血流信號，見圖2；團塊型1例，胎盤下緣宮腔內見一不規則的中等回聲團塊，大小4.0cm×3.7cm，其內見旋動血流樣低回聲，形態尚規則，界限尚清晰，團塊表面無胎膜覆蓋，CDFI無明顯血流信號。后經超聲動態觀察發現，該團塊內部回聲逐漸減低，演變為無回聲區，且范圍逐漸縮小。誤漏診2例，其中1例為孕38周，胎盤位于后壁下段且剝離面積??；而另1例為孕36周，胎盤位于子宮左側壁，內回聲均勻、稍厚、與宮壁間未見異?；芈?。

圖1 完全性前置胎盤:胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口

Figure1Edgeofcompleteplacentaprevia,placentacompletelycoveredintracervicalmouth

圖2胎盤早剝：胎盤上份與子宮壁間見一不均質回聲團，與胎盤分界不清，內未見血流信號

Figure2Placentalabruption,thereisheterogeneousechoesbetweenPlacentaandthewalloftheuterusandisnoclearboundarybetweenplacentaandnobloodflowsignals

2.4 帆狀胎盤 9例前置胎盤超聲診斷正確7例，符合率77.78%；誤漏診2例，誤漏診率22.22%。帆狀胎盤7例，球拍狀胎盤1例，合并血管前置1 例。聲像圖特征是臍帶胎盤入口處的臍血管位于胎膜內，CDFI見彩色血流信號及臍動脈血流頻譜，見圖3。誤漏診2例，1例為孕37周孕羊水較少被漏診，另1例誤診為邊緣性臍帶入口。

2.5 輪狀胎盤 12例前置胎盤超聲診斷正確9例，符合率75.00%；漏診3例，漏診率25.00%。胎盤呈片狀突向羊膜腔4例，胎盤邊緣呈環狀突向羊膜腔8例。聲像圖表現為胎盤兩側緣呈環狀或片狀突向羊膜腔，內部回聲與胎盤實質回聲相似，見圖4。漏診3例，產后診斷為部分性輪狀胎盤，胎兒及羊水未見異常。

2.6 胎盤植入 14例前置胎盤超聲診斷正確5例，符合率35.71%；誤漏診9例，誤漏診率64.28%。胎盤內血池異常豐富7例，胎盤后間隙消失4例，胎盤附著處子宮肌層低回聲帶菲薄或連續性中斷2例，胎盤異常增厚，局部突向羊膜腔1例。聲像圖特點：子宮肌層菲薄，胎盤內常存在多個無回聲腔，胎盤周圍血管明顯增多且粗而不規則，CDFI示其內為湍流的血流。本組1例胎盤前置大部份胎盤覆蓋宮頸前壁內口，肌層菲薄,厚度約3mm，胎盤后間隙消失，CDFI示肌層內血流較豐富，見圖5，超聲提示前置胎盤合并胎盤植入。在誤漏診9例中，2例誤診為胎盤粘連，產后經病理證實為胎盤植入；另3例誤診為前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮頸內口，部分植入子宮肌層，胎盤下肌層變薄，厚度約4 mm，經剖宮產術后病理診斷為胎盤前置合并胎盤植入；另4例超聲檢查時未發現而漏診，剖宮產后病理證實為胎盤植入。

圖3帆狀胎盤：臍帶胎盤入口處進入胎膜內，在胎膜下延伸至胎盤實質內

Figure3Thesailshapetheplacenta,umbilicalcordplacentamembranes,undermembranesextendstotheplacentaessenceinside

圖4輪狀胎盤：胎盤側緣呈片狀突向羊膜腔，與胎盤相連，回聲與胎盤實質回聲相似

Figure4Rotavirusplacenta,placentalateralplateshapedtoamnioticcavity,connectedtotheplacenta,similartotheplacentaessenceechooftheecho

2.7 胎盤絨毛血管瘤 9例前置胎盤超聲診斷正確7例，符合率77.78%；誤漏診2例，誤漏診率22.22%。單發性血管瘤7例，多發性血管瘤2例。胎盤絨毛血管瘤因其內部含血管和結締組織成分的比例不同，聲像圖表現也不盡相同；包塊位于胎盤的母面者1例、位于胎兒面向羊膜腔突出者2例，位于胎盤實質內6例；包塊呈圓形或類圓形，見圖6，最大4.6cm×4.5cm，最小2.5cm×1.7cm，呈低回聲或混合性回聲且不均勻，邊界清楚，CDFI血流信號較豐富。5例較大包塊合并羊水過多，1例合并多發畸形。2例誤診為不典型胎盤早剝。

圖5前置胎盤合并胎盤植入：胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，子宮肌壁菲薄，胎盤與子宮壁之間分界不清，胎盤與子宮壁之間見豐富的湍流血流信號

Figure5Placentapreviawithplacentaincreta，Edgeoftheplacentacompletelycoveredintracervicalmouth,theuteruswallthinning，therearerichturbulentbloodflowsignalsbetweenuterinewallBetweenandtheplacenta,theplacentaanduterinewallboundaryisnotclear

圖6胎盤絨毛血管瘤：胎盤實質內見不均質低回聲團，邊界清楚，內見豐富的血流信號

Figure6Placentalvillihemangioma:thereareheterogeneitywithinlowechoinplacentaessence,theboundaryisclearandrichofbloodflowsignal

3 討論

隨著超聲醫學技術在臨床的廣泛應用，胎盤異常的超聲診斷已為產科醫生評價妊娠結局及其并發癥提供了可靠依據[1]。

3.1 前置胎盤

3.1.1 病理與臨床 前置胎盤在妊娠晚期易發生產前出血，造成胎兒窘迫、早產、圍生兒死亡等，嚴重者可危及孕婦生命[3]。病因目前尚不明了，高齡產婦(>35歲)、經產婦及多產婦，吸煙或吸毒婦女為高危人群[4]?？蔁o任何臨床表現，或表現為無痛性陰道出血。隨著孕周的延長，子宮峽部及下段也隨之增長，同時還會出現旋轉及擴張情況。當妊娠足月后，胎盤較低者可逐漸恢復至正常狀態，這種情況稱為胎盤遷移[5]。如果產前超聲能提供明確診斷，可大大減少相關并發癥的發生。

3.1.2 誤診分析 本組1例邊緣性前置胎盤誤診為完全性前置胎盤，可能是孕婦膀胱過度充盈將閉合的子宮下段誤認為宮頸內口，而誤診為完全性前置胎盤；如果膀胱充盈不足導致胎盤下緣與宮頸內口關系顯示不清，也可能將完全性前置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤。所以必要時孕婦適度充盈膀胱之后復查1～2次，明確胎盤下緣和子宮內口的關系，是減少誤診的關鍵。2例后壁低置胎盤被漏診，屬后壁前置胎盤，頭位，因胎盤回聲被胎兒顱骨聲影影響未顯示；2例部分性前置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤，可能是因宮頸內口未擴張、為胎頭位置偏低或在診斷過程中對子宮頸內口及胎盤下緣的關系認識不足。多數學者指出[6-8]，經腹部超聲檢查如不能清晰顯示胎盤下緣與宮頸內口的關系時，征得孕婦同意后，可采用經會陰或陰道超聲檢查，有利于前置胎盤的診斷與鑒別，從而降低誤診或漏診率。

3.2 胎盤早剝

3.2.1 病理與臨床 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，胎盤從子宮壁剝離[9]。根據出血去向可分為顯性、隱性及混合性，以混合性出血多見。隱性者剝離為陰道出血少，血腫局限于胎盤后方時病變開始于底蛻膜，血液聚集在胎盤與子宮壁之間；顯性者出血多經宮頸陰道流出，胎盤后血腫小剝離的胎盤所出血液經宮頸陰道向外流；混合性剝離的胎盤是出血者既有陰道出血又有胎盤后巨大血腫達到一定程度時，血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。

3.2.2 鑒別診斷 胎盤早剝聲像圖的表現復雜多樣應注意鑒別：①子宮肌壁收縮：是暫時性，很快就能恢復。②胎盤內血池：在胎盤實質內欠規則的局限性無回聲區，內見細密的點狀強回聲流動呈云霧狀從側壁快速流入。③胎盤血管瘤，回聲多低于胎盤組織，多見與胎盤胎兒面近臍帶入口處，腫瘤內多數可檢測到動脈血流信號，阻力較低多位于絨毛膜下胎盤實質內，呈類圓形低回聲，常突向羊膜腔，與正常胎盤組織有明顯界限，內部由動靜脈及結締組織構成，CDFI可見豐富的血流信號，呈現高峰低阻血流頻譜，無早剝的臨床癥狀。④胎盤附著部位的子宮肌瘤：肌壁間實性低回聲腫塊，向內向外均可見突出，邊界較清，常呈圓形或類圓形，內部及周邊見點狀或條形血流信號；對于臨床癥狀不明顯、剝離面積較小的患者，極易造成漏診。

3.2.3 誤診分析 本組1例漏診，1例誤診為子宮肌瘤。出現誤診和漏診的原因可能是，不典型胎盤早剝發生在子宮側壁，受到遠場聲衰減、分辨力降低及掃查角度的影響；若胎盤早剝恰好發生于輸卵管開口處，血液沿輸卵管開口處流入腹腔，胎盤后方無積聚或胎盤局部底蛻膜出血量少或隱性出血時，胎盤子宮壁間探查不到明顯的液體回聲，且未結合患者的臨床表現，從而很容易發生漏診[10]。

3.3 帆狀胎盤

3.3.1 病理與臨床 帆狀胎盤形成機理尚不十分明確，發病率為0.1%～14%[11]。因胚泡種植偏斜而發生，臍帶入口位于胎盤邊緣以外的游離胎膜內像帆船一樣，由于胎膜內臍血管無華騰膠(wharton)保護，僅有一層羊膜形成的皺褶，易并發血管破裂和栓塞，威脅母兒安全[12]。盡早明確診斷并建議在合適的時間行剖宮產術終止妊娠是改善圍生兒預后的最佳手段。

3.3.2 誤診分析 孕中期是篩查臍帶帆狀附著的最佳時機[13]，孕晚期由于胎兒較大，羊水相對較少，宮腔空隙較小，臍帶入口顯示困難容易漏診[14-15]。本組誤診1例，漏診2例均為晚孕37周，羊水少，圖像顯示不清，無法清楚追蹤到臍帶胎盤附著點；另1例也是妊娠晚期，胎兒較大，宮腔內較為擁擠，臍帶胎盤附著點追蹤困難，被誤診為邊緣性臍帶入口。故檢查時應重點觀察胎兒先露部前方、宮頸口及附近有無血管橫跨現象，以提高血管前置檢出率。

3.4 輪狀胎盤

3.4.1 病理與臨床 胎盤羊膜面的羊膜沒有覆蓋到胎盤邊緣，在近胎盤邊緣處形成一皺褶環，其間有退化的蛻膜和纖維，嚴重影響了胎兒與母體間進行物質交換，無法提供胎兒所需的氧氣和營養物質。輪狀胎盤分為完全型與部分型，部分型不引起胎兒異常；而完全型與胎盤早剝、胎兒宮內發育遲緩等有一定關系，但此型少見。本組12例輪狀胎盤均為不完全型，均在孕中期發現。

3.4.2 鑒別要點與漏診分析 輪狀胎盤由于胎盤邊緣呈環帶狀突向羊膜腔，在聲像圖上與羊膜帶綜合征有相似之處，容易誤診[16]。羊膜帶綜合征的聲像圖表現為羊水中可見漂浮的帶狀回聲，粘附于胎兒，羊膜帶粘連處的胎兒身體部分可出現畸形，胎兒在宮內活動受限。輪狀胎盤較羊膜帶厚，由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成，基底部較厚，聲像圖中輪狀胎盤顯示為胎盤邊緣增厚，呈一隆起向羊膜腔內突出，囊內片狀稍強回聲橫越羊膜腔，漂浮于羊水中，對胎兒無影響，不發生胎兒畸形；另外還需與羊膜片鑒別，后者可能因宮內器械操作損傷，發生瘢痕或伸越子宮腔的粘連，而使羊膜和絨毛膜沿著瘢痕生長，形成羊膜片。在聲像圖中，羊膜片顯示為一羊膜囊內基底較厚的膜狀回聲，有時可伸展很遠，甚至橫越羊膜腔，羊膜片不會與胎兒粘連，當妊娠進展時，瘢痕伸展，至妊娠末期，羊膜片可消失，羊膜片可發生在宮腔內任何地方，如與胎盤沒關系，則可明確不是輪狀胎盤。超聲顯示胎盤位置正常，胎盤邊緣呈不均勻增厚的環帶狀回聲突向羊膜腔，胎兒及羊水未見異常，于產后證實為部分性輪狀胎盤。

3.5 胎盤植入

3.5.1 病理與臨床 大部分患者有刮宮史、剖宮史、多產史等病史。前置胎盤與胎盤植入有大致相同的病理基礎，前置胎盤、子宮瘢痕、黏膜下肌瘤、殘角子宮等部位容易發生胎盤植入，>35歲的孕婦發生胎盤植入風險增高，發生率約0.2%～0.9%[17]，可造成產時或產后大出血，危及孕婦及胎兒生命。

3.5.2 誤診分析 ①醫師對胎盤植入缺乏診斷經驗，對胎盤植入的特征性聲像圖表現認識不足。②首次檢查孕周過大，孕婦腹壁脂肪層厚，圖像顯示不滿意。③胎盤植入肌層較淺范圍小，植入部分接近胎盤邊緣，聲像圖不典型。④胎盤附著于子宮后壁時，受胎兒影響胎盤與子宮間的結構顯示不清；如發現子宮肌層變薄(<0.4 cm)或消失，肌層內弓狀動脈血流中斷，不規則且肌層與胎盤分界不清，彩色多普勒顯示肌層與胎盤交界處可見血流信號，警惕有胎盤植入的可能[18]。若胎盤前置并附著于剖宮產切口區域，更應警惕胎盤植入的可能。

3．6 胎盤絨毛血管瘤

3.6.1 病理與臨床 胎盤血管瘤又稱絨毛膜血管瘤，是一種原發性良性非滋養細胞腫瘤，來源于絨毛膜間充質的成血管組織，其中的血管和基質從周圍組織中獨立增殖，是原發性良性非滋養細胞層腫瘤，據報道其發病率為0.5%～1%[19]。多生長在胎盤表面，較少生長在胎盤實質內。瘤體較小時多無癥狀出現，正常的血液供應和羊水重吸收不被破壞，一般無臨床意義；當瘤體直徑>5cm且或快速增長可引起胎兒血流豐富時，可因胎兒循環負荷過大導致液動力學改變，影響胎盤正常血液供應，可產生羊水過多、胎盤早剝、胎兒早產、胎兒貧血、胎兒水腫、心臟增大、胎兒生長發育受限、早產等并發癥甚至死亡。本組1例因血管瘤較大，為4.6cm×4.5cm，近臍帶胎盤人口處，胎兒出現嚴重水腫而死亡。

3.6.2 鑒別與誤診分析 本組2例誤診病例為后壁胎盤因出血形成血腫，表現為胎盤后低回聲，形狀為較規則的類圓形包塊，回聲較周邊胎盤稍低，與肌壁間界限較清晰造成誤診。應仔細檢查胎盤內部、后方、邊緣回聲的細微變化及血流信號改變，并結合患者臨床癥狀及體征進行綜合判斷，有助于超聲診斷和鑒別診斷。

4 結論

產前超聲檢查是診斷胎盤異常最簡便而有效的方法，具有無創傷、無痛苦、可重復的優點，診斷正確率較高，能為臨床正確處理胎盤異常提供可靠的診療依據，對改善胎兒預后具有重要意義。

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