快速康復外科策略在胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術中的應用*

何佳虹 董斌 鄭國芳 李金河

(四川大學華西廣安醫院胸心外科，四川 廣安 638000)

食管癌屬于全球高發惡性腫瘤，其發病率在所有惡性腫瘤中位居第六，可對人類健康造成嚴重危害[1]?，F階段，食管切除術以及縱隔淋巴結清掃為治療可切除食管癌主要方法，而腔內激光切除術與放療輔助化療等為不可切除食管癌主要療法。食管癌常用手術方法包含有右經胸經腹經頸切除術、左經胸切除術以及經腹右經胸切除術等。盡管食管癌治療已經得到一定進展，可是患者預后依然有待改善。手術應激能夠降低臟器功能，誘發胃腸功能障礙、吻合口瘺、認知障礙等各種并發癥?？焖倏祻屯饪?fast track surgery，FTS)主要指于圍手術期間實施存在循證醫學依據的相應優化對策，以降低手術帶來的傷害，改善預后[2]。本文以84例接受胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術病例作為研究對象，探討對胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術患者應用FTS策略的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月～2017年2月我院收治的84例接受胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術治療的病例納入研究，隨機分為觀察組和對照組各42例。觀察組男25例，女17例，年齡35～78歲，平均(57.32±5.64)歲，包括7例食管上段癌，34例中段癌，1例下段癌；臨床分期：12例I期，27例II期，3例III期及以上；病理類型：18例鱗癌，24例腺癌。對照組男23例，女19例，年齡36～79歲，平均(57.63±5.68)歲，包括10例食管上段癌，32例中段癌，無下段癌；臨床分期：14例I期，26例II期，2例III期及以上；病理類型：15例鱗癌，27例腺癌。兩組性別、年齡、食管癌分期、癌部及病理類型等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 與中華醫學會所頒布食管癌具體診斷標準[3]相符，同時存在手術指證。

1.3 納入標準 ①胃鏡檢查結果顯示食管惡性腫瘤。②胸部CT診斷與腹部超聲檢查證實無遠處轉移現象。③無嚴重心肺疾病以及免疫性疾病史。④術前未接受放療和化療。⑤術前評估腫瘤不能以內鏡下黏膜切除術(EMR)以及內鏡下黏膜剝離術(ESD)進行治療。⑥美國麻醉師協會(ASA)調查評分結果為I～II級[4]。⑦對研究知情，同時書面同意入組。⑧與倫理委員會所提要求一致。

1.4 排除標準 ①術前接受放化療。②缺乏完整臨床資料。③術前存在心肺肝腎相關疾病。④伴隨其他腫瘤或者轉移癌。⑤合并高血壓或者糖尿病等。⑥存在認知障礙或者精神類疾病。⑦不配合研究。

1.5 方法 觀察組圍術期予以常規干預法：術前給予健康指導，并將手術安排告知患者；術前12h必須禁食，且術前8h禁水。實施胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療方案，常規使用胃腸減壓管，并安設腹腔引流管以及頸部乳膠引流管；手術過程中不采取保溫措施，同時不控制補液量與具體補液速度。結束手術后，如果胸腔引流量低于50ml/d，同時全胸片表明二肺復張良好，即可撤除胸腔引流管；對于術后補液量，需要控制為2.5～2.8L/d；并在術后48h給予適量腸內營養劑(比如百普力)進行營養支持。術后將病人送回重癥監護室進行監護，使用阿片類鎮痛藥，同時在術后第4d嘗試下床開展康復訓練[5-6]。若患者頸部切口愈合理想，沒有明顯紅腫熱痛癥狀，并且體溫、血常規恢復正常，即能于第6～8d服用少量溫水，慢慢恢復普通飲食。對照組圍手術期予以FTS策略：術前對患者家屬講述其病情，并于圍手術期予以健康指導，介紹手術安排情況。制定合理快速康復方案，和患者及家屬共同商討方案詳細內容[7]。手術前3～5d指導患者常規使用腸內營養劑(比如能全素)進行營養的補充；手術前6h應禁食半流質，并于術前3h服用一定口服碳水化合物，一般為200ml 10%葡萄糖，注意術前3h需禁水。胸腔鏡聯合腹腔鏡手術過程中，不應用頸部乳膠引流管、胃腸減壓管以及腹腔引流管了，實施保溫對策(控制手術室溫度超過25℃，且胸腹腔沖洗液溫度約40℃，注意勿用低溫水沖洗。合理控制靜脈補液量以及補液速度，選擇聯合硬膜外麻醉對策。術后如果胸腔引流量低于300ml/d，并且復查胸片發現肺復張良好，即能撤除胸引管。同時，術后2d需要盡早撤除導尿管，對補液量進嚴格控制，最好為1.8～2.2L/d，于術后6h提供腸內營養劑(比如百普力),其中初始速度應為20mL/h[8-9]。于麻醉科建議下選擇最優多模式鎮痛對策；若患者術前未合并嚴重心肺疾病，就能返回普通病房，同時術后第2d嘗試進行下床活動，并于術后48h由溫水慢慢過渡至正常飲食，對于進食量以及濃度，應該按照患者實際承受能力及其胃腸道恢復情況進行調整；對于切口縫線，需于出院后拆除。

1.6 觀察指標 對84例患者進行1個月隨訪，觀察兩組術中出血量、平均手術時間、清掃淋巴結量及術后補液量、通氣時間、胸管與尿管保留時間、住院時間、并發癥情況(包括頸部吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染以及胃排空障礙等)及死亡率，并比較兩組手術前后免疫功能相關指標、應激反應指標。其中免疫功能相關指標主要為免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)[10]；應激反應指標主要為C反應蛋白(CRP)、空腹血糖、白介素6(IL-6)以及血漿皮質醇等。以免疫透射比濁法測定IgA、IgG、IgM、CRP；以化學發光免疫分析法測定IL-6、血漿皮質醇；用血糖儀檢測空腹血糖。依據住院時間差異將84例患者分為兩組，分析住院時間影響因素。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組術中出血量及清掃淋巴結量差異無統計學意義(P>0.05)；對照組平均手術時間明顯短于觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較Table 1 Comparison of surgery related indexes in the two groups

2.2 兩組術后相關指標比較 兩組術后尿管保留時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后補液量、通氣時間、胸管保留時間、住院時間以及禁食時間均明顯短于觀察組(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonofpostoperativerelatedindexesinthetwogroups

組別術后補液量(L)通氣時間(d)胸管保留時間(d)尿管保留時間(d)住院時間(d)禁食時間(d)觀察組2 83±0 646 53±1 287 45±1 627 93±1 8212 67±2 349 72±1 63對照組2 14±0 573 58±0 413 05±0 817 46±1 757 14±1 056 54±1 48t5 21814 22415 7441 20613 9739 361P0 0000 0000 0000 2310 0000 000

2.3 兩組手術前后免疫功能指標比較 兩組術前與術后第1d IgA、IgG、IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1d，兩組IgA、IgG、IgM均明顯降低(P<0.05)，術后第7d，對照組IgA、IgG、IgM與術后第1d相比均顯著升高(P<0.05)，且IgA、IgM與術前比較無顯著差異(P>0.05)；對照組術后第7d IgA、IgG、IgM均顯著高于觀察組(P<0.05)，見表3。

Table3Comparisonofimmunefunctionindexesinthetwogroupsbeforeandaftersurgery

組別時間 IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)觀察組術前2 43±0 7512 73±2 641 85±0 73術后第1d1 81±0 65②9 53±2 87②0 98±0 75②術后第7d2 01±0 49②9 64±2 78②1 28±0 67②對照組術前2 45±0 7812 84±3 011 87±0 82術后第1d1 92±0 67②9 68±3 12②1 09±0 65②術后第7d2 35±0 46①③10 97±2 78①②③1 86±0 57①③

注：與觀察組同時間相比，①P<0.05；組內與術前相比，②P<0.05；組內與術后第1d相比，③P<0.05

2.4 兩組手術前后應激反應指標比較 兩組術前CRP、空腹血糖、IL-6以及血漿皮質醇比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1d，兩組CRP、空腹血糖、IL-6及血漿皮質醇水平均顯著升高(P<0.05)，術后7d與術后第1d相比，兩組CRP、空腹血糖、IL-6、血漿皮質醇明顯降低(P<0.05)，但依然顯著高于術前水平(P<0.05)；對照組術后第1、7d時 CRP、空腹血糖、IL-6、血漿皮質醇水平明顯低于觀察組(P<0.05)，見表4。

Table4Comparisonofstressindexesinthetwogroupsbeforeandaftersurgery

組別時間CRP(mg/L)空腹血糖(mmol/L)IL?6(ng/L)血漿皮質醇(μg/L)觀察組術前18．42±2．785．68±0．9517．93±4．01182．75±54．72術后第1d106．43±17．24②8．09±1．14②301．42±37．52②503．25±101．64②術后第7d70．13±16．85②③7．40±0．94②③225．73±44．21②③256．34±55．02②③對照組術前18．35±2．765．64±0．8618．01±4．03183．04±55．13術后第1d79．65±13．09①②7．43±1．39①②251．76±42．08①②372．69±104．82①②術后第7d48．34±12．25①②③6．01±0．83①②③180．95±43．06①②③210．83±71．65①②③

注：與觀察組同時間相比，①P<0.05；組內與術前相比，②P<0.05；組內與術后第1d相比，③P<0.05

2.5 兩組死亡率及并發癥情況比較 兩組圍手術期均未出現死亡病例，觀察組術后1月內并發癥總發生率為33.33%，顯著高于對照組的7.14%(P<0.05)，見表5。

2.6 術后住院時間影響因素分析 住院時間<5d組患者術中出血量明顯少于≥5d組，術后補液量、通氣時間及胸管保留時間明顯長于≥5d組，接受FTS策略比例明顯高于≥5d組(P<0.05)；Logistic多因素分析發現，未實施FTS策略、術后補液量少、通氣時間短為住院時間長的影響因素(P<0.05)，見表6、7。

表5 兩組術后并發癥情況比較Table 5 Comparison of complications in the two groups after surgery

表6 術后住院時間單因素分析Table 6 Univariate analysis of hospital stay after surgery

表7 術后住院時間多因素分析Table 7 Multivariate analysis of hospital stay after surgery

3 討論

外科手術為治療可手術食管癌常用療法，在當前胸腔鏡與腹腔鏡技術不斷發展的背景下，胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術已經在臨床上得到廣泛應用，同時效果顯著。多項研究表明，微創(包括胸腔鏡與腹腔鏡技術)食管癌切除術具有安全性、可行性及有效性[11-13]。FTS理論主要目的為降低患者術后并發癥出現機率，緩解圍術期應激反應程度，縮短康復時間[14]。FTS策略中，圍術期健康指導處于重要地位，通常術前需使患者了解疾病診斷結果、手術方式以及術后可能產生的并發癥、FTS策略細節與實施步驟，從而幫助患者緩解術前緊張情緒，同時術后可以積極配合醫護人員的工作，消除患者對疾病產生的主觀癥狀及負性情緒，增強其對術后不良反應所具有的耐受力，降低術后并發癥風險。Gouvas等[15]研究指出，FTS整合并且優化了醫療、護理以及麻醉各項圍手術期治療項目，可緩解創傷應激反應，縮短住院時間，節省醫療花費。

免疫球蛋白主要包括IgA、IgG、IgM等，IgA又被分為血清型IgA以及分泌型IgA，其中血清型IgA占機體血清所有免疫球蛋白大約10%，能夠介導發揮吞噬作用[14-17]。IgG屬于再次免疫應答形成的一種重要免疫球蛋白，其于血清中的含量非常高，并且分布廣泛，大約占血清里面全部免疫球蛋白總數75%，對自然被動免疫反應發揮著重要作用，為初級免疫應答過程中最持久抗體。在各種免疫球蛋白中，IgM具有最大分子量，通常分布于血液，能產生較強抗全身感染功效。本組研究結果顯示，對照組術后第7d IgA、IgG、IgM均顯著高于觀察組，與劉先本等[18]研究結論一致。說明對行胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術治療患者采取FTS策略，不會對機體免疫能力造成重大影響，有益于患者康復。

當機體組織損傷或者被感染時，其血漿中CRP就會急劇升高，屬于急性蛋白，作為急性時相反應主要靈敏指標之一，在腫癌浸潤、創傷、炎癥以及外科手術時，其水平會明顯升高?；颊呙鎸κ中g的恐懼及緊張情緒，可導致空腹血糖升高，是評價應激反應程度常用指標。IL-6水平和組織損傷程度之間呈正相關，屬于組織損傷早期與具有敏感性的標識，通常和繼發嚴重并發癥存在緊密聯系[19]。皮質醇在控制情緒與健康、血管與血壓關系、免疫細胞與機體炎癥、保護締結組織等各個方面均發揮著重要功效。若患者壓力過大，皮質醇將會升高，以維持血壓穩定，防止過度發炎。本研究顯示，對照組術后CRP、空腹血糖、IL-6、血漿皮質醇水平明顯低于觀察組，提示FTS策略能夠降低接受胸腹腔鏡下切除頸部吻合術治療食管癌患者應激反應程度，減少對機體的傷害，改善預后。

本研究還顯示，對照組手術時間、補液量、通氣與胸管保留時間、住院時間以及禁食時間均明顯短于觀察組，且并發癥發生率顯著低于觀察組，與林哲瑩等[20]研究結論一致。說明FTS對策可縮短手術時間，降低手術風險，減少術后并發癥，促進患者術后康復進程。Logistic多因素分析顯示，胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術患者術后住院時間獨立危險因素包括未實施快速康復外科策略了，提示FTS策略可促進患者術后早日康復。

4 結論

本文結果表明，FTS策略能夠縮短食管癌患者胸腹腔鏡下切除頸部吻合術所需時間，加快術后康復速度，降低應激反應程度，同時減小對機體免疫功能造成的影響，術后并發癥少，對患者良好預后非常有利，具有積極應用價值。

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