心肌梗死并發心力衰竭患者循證護理的Meta分析*

余珊 張麗敏 張藝 黃嵐

(第三軍醫大學附屬新橋醫院心內科，重慶 400037)

心肌梗死是一種由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂/糜爛引起的缺血性心臟病，其發病急驟，病死率較高。自實施經皮血管重建策略以來，心肌梗死患者的生存率及生活質量得到了很大提升。在冠狀動脈的微環境中，血管長時間的閉塞，心肌細胞的凋亡或壞死均會導致炎癥細胞的大量聚集。隨著時間的推移，心肌細胞數量下降，使心臟收縮功能喪失，最終導致心力衰竭[1]。循證護理(Evidence-based nursing, EBN)是一種新穎的護理方式，通過研究患者健康和護理問題，得到系統和科學的研究成果，這些臨床證據的實際應用被稱為循證護理[2]。在西方現代護理領域，EBN發展迅速，取得了一定成效。Vortherms等人經過6個多月的試點研究發現，EBN可以提高護士的工作效率，減少加班次數，提高病人的滿意程度[3]；Muhumuza等人報道了即使在低資源配置的烏干達，EBN也能順利開展并取得巨大成效[4]。EBN已廣泛地被用于心肌梗死并發心力衰竭的患者，但是研究的質量和評價的指標尚無統一標準，各研究中EBN的應用效果也不一致。因此，本研究通過系統評價和Meta分析的方法，進一步來評價EBN在心肌梗死患者并發心力衰竭的應用效果，為以后的研究提供循證醫學的有力依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、Web of Science、維普、萬方、CNKI及中國生物醫學(GBM)等數據庫，檢索時間從各數據庫建庫至2017年6月收錄的EBN在我國心肌梗死并發心力衰竭患者中應用的隨機對照試驗。英文檢索詞包括Evidence-based Nursing、Myocardial infarction、Heart Failure等，中文檢索詞其題目或摘要中需含有循證護理/循證護理實踐/心肌梗死/心力衰竭/心肌梗死并發癥的文獻，通過閱讀文獻標題、摘要及關鍵詞進行初篩，對于符合要求的文獻進行全文審查，本研究不包含英文文獻及尚未發表的文獻。

1.2 納入與排除標準 文獻納入標準:①有關于EBN應用于心肌梗死并發心力衰竭患者的臨床對照研究。②所有入組患者均臨床診斷為心肌梗死并發心力衰竭。③納入研究樣本量充足。④納入文獻均提供完整且詳細的病例資料、護理質量的滿意率、死亡率、并發癥發生率等數據。⑤實驗組采取EBN，對照組采取常規護理的方法。文獻排除標準:①病例報告、文摘、綜述等。②患者無明確臨床診斷。③納入文獻樣本量較少的研究。④重復發表的文獻或有重復數據的文獻。⑤實驗設計不合理的文獻。

1.3 數據提取與質量評價 由2位評價員分別獨立提取初步篩選文獻的基本信息，數據采用統一的表格來提取，包括:①發表信息:第一作者、發表時間。②實驗組和對照組樣本量。③實驗組和對照組年齡情況。④干預措施。⑤評價指標。⑥質量評價情況及等級等。數據提取中如果出現意見不統一的情況，需請第三方參與文獻的考評工作。質量評價依據Cochrane系統評價員手冊進行評定，內容包括: 是否為隨機方法，且描述如何分組、分配隱藏、是否描述盲法、是否描述退出及失訪情況、是否采用基線比較。最終將納入的文獻分為3個等級:A級:所有的評價指標均正確，低度偏倚。B級:有≥1項指標未描述，中度偏倚。C級:有≥1項指標不正確或未使用，高度偏倚。

1.4 統計學分析 Meta分析采用Reviewer Manager 5.3 軟件進行統計分析。采用相對危險度 (OR)和均數差(MD)以95%可信區間(95% confidence interval，95%CI)表達。當評價指標為二分類資料時采用OR，連續性變量時采用MD。各研究間異質性采用2分析來檢驗，同時結合I2量判斷異質性的大小。當各研究存在異質性時(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型(Random Effect Model)， 否則采用固定效應模型(Fixed Effect Model)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 通過全面檢索相關文獻，共檢索到64篇潛在研究，經閱讀文章摘要后剔除29篇(非臨床對照研究，非心肌梗死及循證護理，綜述、評述等文獻)，經閱讀全文后剔除9篇(未提供完整數據，評價指標不符合要求)。最終有26篇文獻符合標準并納入此次Meta分析及系統評價。其中試驗組(EBN組)1382例，對照組(常規護理組)1380例。有5篇文獻未提及是否為隨機分組(第14、16、19、21及24篇)，1篇文獻為隨機分組且注明分組方法(第12篇)，其余文獻均為隨機分組未注明具體方法；文獻均未報道是否實現分配隱藏、是否采用盲法；所有文獻基線資料均可比且數據完整；1篇文獻有失訪/退出(第7篇)；所有文獻質量等級均為B級。納入研究文獻的基本特征見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 死亡率 共納入19項研究，EBN組835例，常規護理組824例，各研究組間差異無統計學意義(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組間差異有統計學意義[OR=0.23, 95%CI (0.17,0.31),P<0.00001]，即EBN組死亡率顯著低于常規護理組。森林圖見圖1，漏斗圖見圖2。

2.2.2 護理滿意度 共納入18項研究，EBN組784例，常規護理組773例，各研究組間差異無統計學意義(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組間差異有統計學意義[OR=5.43,95%CI(3.87,7.63),P<0.00001]，即EBN組護理滿意度顯著高于常規護理組。森林圖見圖3，漏斗圖見圖4。

2.2.3 并發癥發生率 共納入8項研究，EBN組612例，常規護理組620例，各研究組間差異無統計學意義(P=0.66，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，兩組間差異有統計學意義[OR=0.31, 95%CI (0.21,0.45),P<0.00001]，即EBN組并發癥發生率顯著低于常規護理組。森林圖見圖5，漏斗圖見圖6。

表1 納入研究文獻的基本特征Table 1 Characteristics of included studies

注：①指標1為死亡率；2為護理質量的滿意數；3為并發癥發生率。②在第14、15、24這3篇文獻中，作者未分開描述循證護理組和對照組的平均年齡，只描述了所有人年齡的平均值；在第15篇文獻中，作者未描述標準差

圖1 EBM組與常規護理組關于死亡率的森林圖Figure 1 Forest plot for mortality between EBN group and routine nursing group

圖2 EBM組與常規護理組關于死亡率的漏斗圖

Figure2FunnelplotformortalitybetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

3 討論

心肌梗死主要是由于冠狀動脈狹窄、閉塞，從而引起血流中斷，心肌缺血而發生心臟局部壞死。若患者有典型的急性心肌缺血癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心機梗死[31]。心機梗死合并心力衰竭引起患者死亡現今已成為心血管疾病的一大危害，常規護理模式雖然也將其列為重點護理的范疇，但是常規護理模式只關注了疾病本身，并未將疾病和患者個體相結合，缺乏個體針對性，且缺乏科學性和合理性，對心力衰竭等其它并發癥預見性護理效果較差[32]。EBN是一種新穎的護理模式，是根據患者病情及家庭情況為其制定的有針對性的護理措施。相比于常規護理模式，EBN加入了對患者的個體關注，包括患者的需求，從疾病治療、健康宣教、病情觀察，乃至患者的飲食指導、心理疏導、日常活動等方面，全面地關注和護理患者，是護理發展的新方向和新趨勢。循證護理不只是造福患者，也造福護理人員本身。現今醫患、護患關系嚴峻，而追根溯源，是患者對醫護工作的不滿意最終演變成惡性傷醫事件[33]。EBN是構建和諧醫患關系的一座橋梁，個體化的護理措施使患者更能體會到人文化護理的關懷，從而降低“醫鬧”事件發生的概率。本研究運用Meta分析顯示，在心肌梗死合并心力衰竭患者中運用循證護理相對于常規的護理而言，能有效減少患者心力衰竭的發生數，降低患者的死亡率。患者得到了關懷和很好的照護，病情也日漸更好，從而提高了患者對護理的滿意度，護患矛盾才能慢慢的減少和消退，醫療環境也會越漸更好。

圖3 EBM組與常規護理關于護理滿意度的森林圖Figure 3 Forest plot for nursing satisfaction between EBN group and routine nursing group

圖4 EBM組與常規護理組關于護理滿意度的漏斗圖

Figure4FunnelplotfornursingsatisfactionbetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

由2位評價員獨立篩選文獻，納入與排除標準嚴格，Meta分析結果可信度較高。但此Meta分析也存在以下局限性：①納入研究文獻質量有限。②部分納入研究的文獻評價指標過少。③納入研究的文獻未描述分配隱藏及盲法，雖均提及采用了隨機分組的方法，但未描述具體方案，可能存在導致實施偏倚和測量偏倚。④納入研究隨機對照試驗中陽性結果大多偏向于EBN組，可能存在發表偏倚。

圖5 EBM組與常規護理組關于并發癥發生率的森林圖Figure 5 Forest plot for complication incidence rate between EBN group and routine nursing group

圖6 EBM組與常規護理組關于并發癥發生率的漏斗圖

Figure6FunnelplotforcomplicationincidenceratebetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

4 結論

本系統評價及Meta分析結果顯示，EBN能降低心肌梗死并發心力衰竭患者的死亡率及并發癥發生率，可以提高護理質量的滿意率。但納入本研究的文獻數量及質量有限，部分文獻重要指標缺失，還需更多的臨床試驗去證實這一結論。

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