藏族人群頸動脈內膜中層厚度影響因素的相關研究*

嚴心 龔深圳 陳曉平 朱小江 李欣然 陽鈺婕

(四川大學華西醫院心血管內科，四川 成都 610041)

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis, AS)是一種慢性、進行性、多因素的全身性疾病，參與了多種疾病如冠心病,腦卒中、慢性腎功能不全、外周動脈疾病等的發生發展[1-4]。病理學改變可于AS的早期出現而沒有臨床癥狀，可僅表現為動脈內膜組織的變化[5]。頸動脈內膜中層厚度(CIMT)是早期預測AS的可靠指標[6]，它最早是由Pignoli[7]用超聲來檢測的頸總動脈內膜中層組織與一種具有雙線征的內膜復合物之間的厚度。目前尚缺乏高原藏族人群CIMT的相關研究，藏族僧侶特殊的生活方式及生存環境對CIMT影響的也有待研究。本研究調查藏族人群的基本資料及CIMT，通過CIMT正常組與增厚組的對比，研究影響高原藏族人群CIMT的相關因素，以便為高原藏區居民的動脈粥樣硬化疾病的防治提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究人群 本研究地點選自四川省甘孜藏族自治州的兩個佛學院及其周圍鄉鎮，海拔在3500～3600m左右。佛學院所居住的僧侶祖籍源于阿壩州、甘孜州、西藏等地，均為世代生活于此的藏族，生活方式和生活環境高度一致，無吸煙飲酒等習慣。非僧侶藏族居民取自佛學院周邊的甘孜鎮、翁達鎮、尼朵鄉等。2013年5月～2015年12月，采用整群隨機法，對所選地區18歲以上的成年人群進行調查。第一階段，在佛學院分別從男眾區及女眾區各抽取兩個學習班；在抽出的學習班內每6人一組編號，隨機抽簽法抽取其一；以學習組作為樣本來源，通知僧侶于訪視點進行訪視。第二階段，以佛學院周邊鄉鎮居民名單作為樣本來源，通知居民于鄉鎮衛生院進行訪視。研究方案經四川大學華西醫院倫理委員會審查通過，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據WHO-MONICA方案危險因素調查問卷進行問卷設計，包括人口學參數及疾病史、生活方式、用藥史。嚴格遵循《中國高血壓防治指南2010版》相關標準，使用經過校正的Omron HEM-770A型電子血壓計測量血壓心率，對所有參與者測量身高、體重、腰圍、臀圍，并留取空腹血，高速離心后干冰運送至四川大學華西醫院檢驗科，檢測血糖、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度膽固醇(HDL-C)等生化指標；并完成頸動脈彩超檢查，測量頸動脈內膜中層厚度。

1.3 觀察指標及相關指標定義

1.3.1 高血壓 3次非同日測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或者既往診斷高血壓，或者目前正在口服降壓藥物。

1.3.2 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L，或正在降糖治療，或既往糖尿病病史。

1.3.3 體重指數(BMI) BMI=體重(kg)/身高(m2)。根據中國肥胖問題工作組對中國成人超重和肥胖的劃分標準，將研究對象分為超重(BMI≥24Kg/m2)和正常體重(BMI<24Kg/m2。

1.3.4 喝茶加鹽 參與者飲用清茶或者其他茶時經常加入食鹽，則定義為喝茶加鹽。

1.3.5 佛事活動時間 指僧侶日常修行活動，除了睡眠和吃飯外，所有安靜狀態下進行的活動，主要包括聽習佛教課程、誦經、打坐、冥想等。記錄上述活動的總時間。

1.3.6 食用蔬菜 每周至少食用綠色蔬菜3次定義為經常食用蔬菜。

1.3.7 CIMT <0.9mm為正常，≥0.9mm為增厚。

2 結果

2.1 總體藏族人群的基本情況及CIMT增厚組與正常組一般資料比較 CIMT增厚組與正常組之間，年齡、SBP、DBP、腰圍、臀圍、FBG、TC、TG、LDL-C、高血壓患病率等指標差異有統計學意義(P<0.05)。在生活方式上，兩組人群在喝茶加鹽、經常攝入蔬菜這兩項指標上差異無統計學意義(P>0.05)，而在食肉率方面差異有統計學意義(P<0.05)，但CIMT正常組中，僧侶的比例及佛事活動時間均大于CIMT增厚組，見表1。

2.2 年齡、血壓、血脂、空腹血糖、腰圍/臀圍比對藏族CIMT水平的影響 將年齡、血壓、腰圍/臀圍比(WHR)進一步分段比較，隨著年齡段、血壓水平、WHR升高，CIMT逐漸增高，且組間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。進一步將血糖、TC、TG分為正常組和升高組，比較CIMT，兩組間差異亦有統計學意義(P<0.05)，且血糖血脂升高者CIMT高于正常者，見表3。

2.3 藏族僧侶和非僧侶比較 總人群中的基本資料分析顯示，CIMT增厚組藏族僧侶所占比例明顯低于CIMT正常組(P<0.05)。為進一步比較藏族僧侶和非僧侶之間CIMT的關系及影響因素，將總體人群分為藏族僧侶組和藏族非僧侶組進一步比較，藏族僧侶組CIMT、DBP、BMI、腰圍、FBG、食肉率均低于藏族非僧侶組，且差異有統計學意義(P<0.05)。而藏族僧侶組的佛事活動時間明顯高于藏族非僧侶組；兩組間SBP、高血壓比例、喝茶加鹽率、經常攝入蔬菜率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 藏族人群CIMT增厚組及CIMT正常組基線資料比較Table 1 Basic data of general Tibetan and comparison between normal CIMT subgroup and increased CIMT subgroup

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；BMI：體重指數；FBG:空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

Table2ComparisonofCIMTbetweendifferentlevelsofageperiods,bloodpressureandWHRinTibetan

項目CIMTP年齡段(歲) <400 61±0 14 40～600 73±0 13<0 05 >600 87±0 19<0 05SBP(mmHg) <1400 65±0 17 140～1600 88±0 11<0 05 >1600 93±0 21<0 05WHR(×10?2) <0 850 61±0 17 0 85～0 900 79±0 22<0 05 >0 900 87±0 16<0 05

表3血糖、血脂代謝對藏族人群CIMT的影響

Table3Influenceofbloodglucose,TCandTGonCIMTinTibetan

項目CIMT(mm)PFBG 正常0 70±0 16 異常0 89±0 13<0 001TC 正常0 77±0 14 異常0 93±0 20<0 001TG 正常0 66±0 18 異常0 69±0 150 174

Table4ComparisonbetweenTibetanBuddhistsandordinaryresidents

項目藏族僧侶(n=571)藏族非僧侶(n=232)P年齡(歲)43 91±15 9541 87±13 200 153男性(×10?2)42 646 60 092SBP(mmHg)125 66±24 64127 03±17 870 382DBP(mmHg)74 32±13 5476 56±12 370 029BMI(kg/m2)25 44±4 4024 28±4 00<0 001腰圍(cm)82 02±11 1390 87±12 05<0 001臀圍(cm)95 31±9 1795 62±11 850 720空腹血糖(mmol/L)5 23±1 085 98±2 04<0 001TC(mmol/L)4 32±1 054 47±0 870 081TG(mmol/L)1 11±0 611 19±0 540 126HDL?c(mmol/L)1 35±0 341 27±0 300 017LDL?c(mmol/L)2 58±0 842 67±0 780 196心率(次/min)82 81±14 1574 56±11 97<0 001CIMT(mm)0 60±0 170 70±0 21<0 001食肉率(×10?2)35 794 0<0 001高血壓率(×10?2)24 223 30 831喝茶加鹽率(×10?2)18 819 10 071佛事活動時間10 00(8 00～11 00)6 00(4 00～8 00)<0 001經常攝入蔬菜率(×10-2)90 889 70 118

2.4 藏族人群CIMT相關性分析及危險因素Logistic回歸分析 將整體藏族人群的CIMT分別與年齡、血壓、血糖、血脂、BMI、WHR、心率進行相關分析，年齡、SBP、DBP、FBG、TG、TC、LDL-C與CIMT相關。進一步將上述相關危險因素進行二元Logistic回歸分析，以CIMT是否增厚為因變量，年齡、BMI(是否>24kg/m2分層)、WHR(以間距0.05分4層：<0.8，0.8～0.85，0.85～0.9，≥0.9)、SBP、DBP、糖代謝是否正常、是否僧侶、佛事活動時間、心率分層、喝茶是否加鹽、食肉頻率、攝入蔬菜頻率、TC、TG、HDL-C、LDL-C作為自變量建立Logistic回歸方程，使用逐步添加法篩選CIMT增厚的危險因素。最終將年齡、SBP、WHR、糖代謝異常、食肉、HDL-C、TC、是否僧侶、佛事活動時間進入方程，其中年齡、SBP、WHR、FBG、食肉、TC升高是CIMT值增加的危險因素；而僧侶、佛事活動時間長、HDL-C水平高則是CIMT的保護因素，見表5。

表5藏族人群CIMT增厚相關危險因素的Logistic回歸分析

Table5LogisticregressionanalysisofrelatedriskfactorsforincreasedCIMTinTibetan

因素OR(95%CI)P年齡分層(每10歲)1 422(1 038～2 004)0 031SBP(每10mmHg)1 862(1 120～2 302)<0 001DBP(每10mmHg)1 319(0 771～1 968)0 037心率(每10次/min)1 052(0 928～1 065)0 283BMI0 884(0 695～1 010)0 087WHR1 321(1 257～1 852)0 015糖代謝異常1 891(1 464～5 501)<0 001TC>5 18mmol/L2 127(1 481～4 157)0 023TG>1 7mmol/L1 775(0 584～2 368)0 066HDL?C>1 14mmol/L0 762(0 524～0 918)<0 001LDL?C>3 37mmol/L1 128(0 565～1 487)0 087僧侶0 224(0 116～0 875)0 022佛事活動時間長0 318(0 065～0 816)0 013食肉1 103(1 008～3 584)0 034

3 討論

3.1 藏族人群CIMT的影響因素 血管本身的結構及生理會隨著年齡的增長而發生相應的改變[8]，年齡對AS的形成發展具有獨立作用。此外，高血壓、高血脂、吸煙等危險因素可以與年齡相互作用，使得各種危險因素的致病作用變得更加復雜化。有研究報道，CIMT的厚度與年齡存在線性相關，研究者認為年齡是CIMT的獨立危險因素[9]。本研究結果顯示，CIMT增厚組與正常組存在年齡差異(P<0.05)。進一步將年齡進行分段，發現CIMT值隨著年齡的增加而增高。而Logistic回歸顯示，年齡是CIMT增厚的獨立危險因素。

肥胖作為一個危險因素越來越多地參與到多種疾病的發生發展中。研究表明，無論在成人還是兒童，肥胖均與高血壓、血脂異常、糖代謝異常及慢性炎癥反應有關[10-12]。腹型肥胖及所并發的代謝綜合征均會增加CIMT，其中收縮壓可能起到主要作用[13]。雖然本研究中代表肥胖的指標BMI并未顯示出與CIMT相關，但是我們發現，WHR升高是CIMT增厚的危險因素。WHR是人體脂肪分布的指標，過多脂肪積聚于腰間與慢性疾病(如心血管病、糖尿病等)有關。體脂肪之分布可分為兩型：上身肥胖型與下身肥胖型，上身肥胖型是心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素。本研究結果提示,對于藏族人群，單用BMI這一指標可能不能很好地衡量肥胖，結合WHR也許更有效。

本研究提示血壓、TC、LDL-C、空腹血糖升高是藏族人群CIMT增加的危險因素，而HDL-C是其保護因素。這些都與既往的研究一致。高血壓對CIMT的影響主要是通過改變血流對血管壁的切應力來實現的。CIMT厚度與切應力呈負相關，而與血管壁張力呈正相關，切應力可能是對CIMT有獨立作用的唯一的血流動力學因素，血管壁張力大小亦是通過切應力改變所介導的[14]。LDL，尤其是ox-LDL是膽固醇中最主要的致動脈粥樣硬化性成分[15]，然而HDL是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白[16]。LDL被氧化后密度增高，其電負性增加，脂質過氧化物明顯增加，成為導致早期內皮細胞損害的關鍵性物質，而且還能促進單核細胞與內皮細胞之間的黏附及二者向內膜下遷移，然后分化成巨噬細胞，從而吞噬氧化型低密度脂蛋白生成泡沫細胞，動脈壁的粥樣硬化斑塊就逐漸形成。而HDL不僅具有促進纖維蛋白溶解作用，還能加強前列環素的作用從而起著抗血栓形成的作用，進而起到抗動脈粥樣硬化的作用。糖尿病患者發生AS的主要環節是LDL發生糖化和糖氧化[17]，糖氧化型LDL蓄積速度加快，有研究發現，在糖尿病患者體內抗氧化物質減少或活性下降，二者均可促進AS的發生及發展[18]。

3.2 佛事活動可能是藏族人群CIMT的影響因素 藏族是一個全民信仰佛教的民族。佛事活動成為藏族人群特有的一種行為習慣，尤其在藏族僧侶中，佛事活動是其每日主要的行為活動。目前已發表的研究主要集中在佛事活動與血壓之間的聯系。一項泰國的調查發現，每周規律參加寺廟Holy Day活動的佛教信徒其血壓更低[19]。其他的研究也提示，規律或積極參加宗教儀式/活動/服務者，高血壓患病率更低[20-23]，機制可能是通過改善精神狀態降低交感活性而對血壓有益。佛事活動中的冥想/禪修等可以減輕精神壓力，使精神平靜、放松，可能對能量代謝、胰島素抵抗和炎癥反應都有改善，并能降低交感神經活性，改善神經內分泌調節，從而減少高血壓的發生[24-29]。頸動脈是高血壓損害的靶器官之一，因此也能受益于佛事活動。此外，藏族在基因方面與漢族人群有不同之處，其生長環境也與普通漢族有著較大區別，而藏族僧侶以佛事活動為代表的生活方式更為特殊。故藏族僧侶CIMT值較非僧侶普通藏族人群低?？赡艿脑蜻€包括兩組人群間生活方式存在差異，如僧侶食肉率明顯低于非僧侶，僧侶佛事活動時間明顯長于非僧侶等。

4 結論

本研究結果顯示，年齡、收縮壓、WHR、空腹血糖、食肉、總膽固醇升高是藏族人群CIMT增厚的危險因素，而僧侶、佛事活動時間、HDL-C是藏族人群CIMT的保護因素，提示在該人群中首先應該重視高血壓、糖尿病及血脂異常的防治。另外，藏族僧侶CIMT值較非僧侶人群低，僧侶是CIMT的獨立保護因素，原因在于佛事活動作為藏族僧侶特殊的生活方式可能對預防心血管疾病有益。

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