不同手術方式治療創傷性踝關節炎臨床療效對比*

馬延輝 王磊 張杰 董喆

(延安大學附屬醫院骨科，陜西 延安 716000)

創傷性踝關節炎是目前臨床上較為常見的一種踝關節炎類型，是由于踝關節活動功能發生障礙且呈持續性疼痛為主的一種臨床疾病[1]。相關文獻表明，目前創傷性關節炎占所有骨性關節炎的12%，而創傷性踝關節炎占所有踝關節炎的70%，是臨床上不可忽視的一種疾病[2]。創傷性關節炎主要發生在踝關節或是膝關節，而踝關節發病率遠遠高于膝關節炎發病率。創傷性踝關節炎常見情況有3種，包括旋轉型踝關節骨折、扭傷后伴持續性疼痛病史或是踝關節不穩等情況，在臨床上患者多因疼痛難忍而就診。且在創傷性踝關節炎發病終末期還會出現踝關節性結構畸形、功能喪失等情況，這些情況嚴重影響著人們的日常生活質量[3]。創傷性踝關節炎傳統的治療方式是踝關節融合術，此種治療方式有明確的臨床療效，可幫助患者較快的恢復病情[4-5]。近年來，踝關節置換術在臨床上有了較大的發展，為創傷性踝關節炎患者提供了新的治療方向[6]。為比較不同治療方式對患者的治療效果，本文對我院2011年1月～2013年4月收治的90例創傷性踝關節炎患者進行了研究，以為患者治療提供合適的手術方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月～2013年4月收治的90例創傷性踝關節炎患者為研究對象。納入標準：①所有患者經過影像學檢查及臨床癥狀均確診為創傷性踝關節炎。②無原發性精神障礙及癡呆疾病。③能自覺配合完成認知功能評估。④同意參與本項研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有原發性心、肺、肝、腎、血液系統等疾病。②除外腦外傷、中毒、癲癇后狀態、腦卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的病變。③妊娠期或哺乳期婦女。④伴有活動性感染、皮膚條件差等。按照不同治療方式將患者分成3組：踝關節置換組男性17例，女性13例，年齡29～76歲，平均年齡(51.24±10.45)歲，左足18例，右足12例；踝關節融合外架固定組男性16例，女性14例，年齡28～75歲，平均年齡(50.14±10.02)歲，左足19例，右足11例；踝關節融合內固定組男性18例，女性12例，年齡30～75歲，平均年齡(51.34±10.47)歲，左足17例，右足13例。創傷性關節炎病因包括脛腓骨下段骨折、踝關節內外踝骨折、Pillpon骨折，踝關節置換組患者均由同一名醫師主刀完成。

1.2 手術方法

1.2.1 人工踝關節置換術 患者進入手術室后進行常規消毒鋪巾，采用腰椎管內神經阻滯麻醉。選擇踝關節正中切口入手，完全暴露關節后，采用骨鋸緊貼導板在脛骨遠端關節面進行截骨，在足背0°的位置，完成距骨周圍截骨，將踝關節維持在跖屈位，然后安裝距骨舵槽開槽模板，在骨鉆開槽后使用距骨假體試模插入。重新安裝脛骨標桿及隔板，完成假體脛骨組間固定柱的鉆孔、擊入。取出隔板后使充分趾屈，然后選擇合適規格的距骨假體使用錘擊幫安裝穩定，最后完成高分子聚乙烯襯墊試模后再植入，然后確定假體的位置合適后逐層縫合切口。此種手術治療后一般不需要引流，常規使用抗生素治療，預防患者發生感染。

1.2.2 踝關節融合術 手術時分別采用最常用的外支架與內支架的方式達到融合。兩種手術方式均選擇在踝前外側入路，第一步修整脛骨下端及距骨上端的關節面，目的是為了在截骨時減少患者兩側關節面的接觸面。外支架固定是通過定位器和導針在X線引導下將距骨針以及脛骨針穿入合適的位置，同時還要調整足的擺放位置，防止脛骨干軸中心線外旋>10°。而內固定則通過鋼板螺釘內固定的方式進行融合，在剝離脛前軟組織后，將患足放置在功能位，通過前置動力性加壓鋼板進行融合。采用這兩種手術治療的患者中若是有較大骨缺損者要進行關節內植骨，目的是為了防止術后患者患支出現短縮現象。

1.3 觀察指標及評價

1.3.1 生活質量評價[7]根據SF-36生活質量量表進行評價，SF-36量表一共有36個項目，共有8個維度，包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體活力、社會功能、情感職能、精神健康。評分范圍1～100分，得分越高，表示生活質量越好。

1.3.2 踝-后足評分 采用AOFAS踝-后足評分量表進行評價，滿分為100分，得分90～100分為優，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。觀察3組患者術前、術后AOFAS踝-后足評分情況，術后生活質量改善情況以及早期臨床療效情況。

2 結果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者在年齡、性別、隨訪時間、BMI、術前活動度等方面比較無差異(P>0.05)，但踝關節置換組術后活動度較術前明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者基本情況比較Table 1 Comparison of the basic situation of the three groups of patients

2.2 3組患者治療前后AOFAS踝-后足評分比較 術前3組患者AOFAS踝-后足評分比較無差異(P>0.05)；術后3組患者AOFAS踝-后足評分均有升高，但踝關節置換組AOFAS踝-后足評分明顯高于踝關節融合外架固定組及踝關節融合內固定組(均P<0.05)，而踝關節融合外架固定組與踝關節融合內固定組AOFAS踝-后足評分比較無差異(P>0.05)，見表2。

Table2ComparisonofAOFASankle-hindfootscorebeforeandaftertreatmentinthreegroupsofpatients

組別 nAOFAS術前術后踝關節置換組3033 14±5 2775 68±9 95①②踝關節融合外架固定組3032 47±5 0169 74±7 49①③踝關節融合內固定組3031 61±4 5168 53±7 23① F0 726 36 P0 4880 003

注：與術前比較，①P<0.05；與踝關節融合外架固定組及踝關節融合內固定組比較，②P<0.05；與踝關節融合內固定組比較，③P>0.05

2.3 3組患者治療后SF-36評分比較 術前3組患者SF-36評分比較無差異(P>0.05)，術后3組患者SF-36評分均有升高，但踝關節置換組SF-36評分明顯高于踝關節融合外架固定組及踝關節融合內固定組(均P<0.05)，而踝關節融合外架固定組與踝關節融合內固定組間無差異(P>0.05)，見表3。

Table3Comparisonofqualityoflifescoresbetweenthethreegroupsaftertreatment

組別 nSF?36評分術前術后踝關節置換組3032 12±5 4780 12±9 86①②踝關節融合外架固定組3033 52±5 7869 57±7 86①③踝關節融合內固定組3031 59±4 7673 46±8 67① F1 0410 94 P0 3580 001

注：與術前比較，①P<0.05；與踝關節融合外架固定組及踝關節融合內固定組比較，②P<0.05；與踝關節融合內固定組比較，③P>0.05

2.4 術后并發癥情況比較 踝關節置換組并發癥(包括骨不連、假體松動、淺深部感染、對位對線不良等)發生率為20.00%，踝關節融合外架固定組并發癥發生率為26.67%，踝關節融合內固定組并發癥發生率為26.67%，3組并發癥發生率比較無差異(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術后并發癥情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the three groups of patients

3 討論

踝關節是人體負重的重要關節之一，其生物力學極其復雜，屬于屈伸關節，又不只是產生單純的屈伸運動。并且踝關節在水平面上相對不穩定，易引起發生損傷。目前臨床上常用的治療方式是手術治療，而踝關節融合術是治療創傷性踝關節炎常用的治療方式[8-9]。臨床上治療創傷性踝關節炎最理想的治療方式是踝關節置換術，但是由于目前臨床技術與假體的設計還不成熟，所以在臨床上還未廣泛使用踝關節置換術治療創傷性踝關節炎[10]。本文主要是比較踝關節置換術、踝關節融合外架固定術與踝關節融合內固定術治療創傷性踝關節炎患者的臨床療效，為臨床治療提供理論依據。

傳統的創傷性踝關節炎治療方式是使用踝關節融合術治療[11]。踝關節融合術是一種能致使關節骨性強硬的手術，就是當踝關節強直時，患者無感覺疼痛并且出現明顯畸形，但仍可步行或是勞動，并且這種手術治療對外觀無明顯影響，適合臨床上各種關節外傷、炎癥、退行性變等原因導致的對應關節面不對稱等情況[12-13]。踝關節融合術包括踝關節融合外架固定術以及踝關節融合內固定術。張博等[14]學者研究了踝關節置換術對創傷性踝關節炎患者的短期療效，結果表明，治療后患者骨均能較好的恢復，并且不會出現傷口壞死或是骨折不愈合等情況。相關學者還研究了不同的融合術對晚期踝關節炎治療的效果，結果證明關節鏡在行融合術治療時療效明顯好于開放治療[15]。而其他學者研究了不同的內固定方式對踝關節炎的臨床治療效果，結果表明在使用不同內固定治療時有不同的臨床療效[16-17]。但是在本研究中，兩種融合術的臨床療效相似，這可能與病例的選擇與患者的年齡差異有關。

人工置換術也是目前臨床上較為常用的一種治療創傷性踝關節炎方式，而使用較多的兩種人工置換術為踝關節置換術與膝關節置換術，但與膝關節置換術比較，踝關節置換術在臨床上的使用較少。人工全踝關節置換術是臨床上一種新的治療踝關節炎的方案[18]。在17世紀70年代，有學者便開始收集關于踝關節置換術所要的幾何學和力學設計資料，并且設計有踝關節假體，同時還在臨床上加以實驗，結果采用這種方式治療的患者在2年內的療效非常理想，但是2年后近有一半患者的假體出現不可逆性松動，臨床療效并不穩定。所以由于技術等方面的問題，此種治療方式在近期以及中期都有較好的臨床療效，但是遠期療效并不佳。而近幾年隨著醫療技術的相對發展，臨床上對踝關節置換術的技術掌握也相對提高。趙學良等[19]對比了人工踝關節置換術與踝關節融合術治療創傷性踝關節炎的早期療效，結果表明，踝關節置換術比踝關節融合術的療效更好，對患者的生活質量改善更明顯，而且未增加并發癥的發生率。除了觀察踝關節置換術額臨床療效外，還注意了患者的術后失血量，結果表明隱性失血量占置換術后出血量的50%左右，并且隱性出血量還與年齡、性別等因素有關[20]，所以在傷口閉合完畢時應注意氨甲環酸的使用量，而適合的使用量能降低患者術后隱性失血量，提高術后患者血清中血紅蛋白的水平[21-23]。同時置換術后對患者的護理措施也很重要，在置換術早期使用護理干預能較好地緩解患者的疼痛感以及幫助患者關節功能恢復[24-25]。

在本研究中，3組患者在年齡、性別、隨訪時間、BMI及術前活動度等方面比較無差異(P>0.05)；術前3組患者AOFAS踝-后足評分及SF-36評分比較亦無差異(P>0.05)，術后3組患者AOFAS踝-后足評分及SF-36評分均有升高，但踝關節置換組AOFAS踝-后足評分及SF-36評分明顯高于踝關節融合外架固定組及踝關節融合內固定組(P<0.05)，而踝關節融合外架固定組與踝關節融合內固定組AOFAS踝-后足評分及SF-36評分比較無差異(P>0.05)，提示踝關節置換術比踝關節融合術療效更好，能明顯改善患者的生活質量，與汪軍等[26]的研究結果一致，是一種較好的臨床治療方式。而創傷性踝關節炎術后都會存在一定的并發癥，主要有骨不連、假體松動、淺深部感染、對位對線不良等，但3種治療方式的并發癥發生率并無差異(P>0.05)，可見3種治療方式均有較好的療效，均可明顯改善患者的預后。汪軍等[26]研究了踝關節置換術與踝關節融合術對患者的治療效果，結果表明置換術在改善患者生活質量及AOFAS踝-后是評分上均高于踝關節融合術，提示踝關節置換術是一種較好的臨床治療方式。此外，臨床上也有研究采用玻璃酸鈉關節腔內注射聯合物理因子或是采用關節鏡技術治療創傷性踝關節炎的研究報道[27-30]，均可供業界同行借鑒采用。

4 結論

本研究結果顯示，采用人工全踝關節置換術治療創傷性踝關節炎患者比踝關節融合術治療的療效更好，能更快地改善患者的生活質量，且沒有增加患者術后并發癥的發生率，可在臨床上推廣使用。

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