改良肝尾葉與右葉比值在肝炎后肝硬化CT診斷中的價值

金舟 譚承富 丁華

(重慶市萬州區人民醫院放射科,重慶 404100)

肝炎后肝硬化是我國常見的慢性肝病之一，而乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。目前CT診斷肝硬化主要根據肝臟形態和體積的變化加以判斷，比如肝體積縮小，形態失常，肝葉比例失調，邊緣凹凸不平呈鋸齒狀等[1-3]，具有很強的主觀性，且測量肝體積也顯得復雜和繁瑣。Harbin等[4]學者曾提出用傳統的肝尾葉與右葉橫徑比值診斷肝硬化，他們以門靜脈主干左右支分叉處為標志劃分尾葉和肝右葉，然后分別測量各自的橫徑并計算其比值，但研究結果顯示其診斷效果并不理想。本研究在此方法的基礎上進一步改進，提出計算改良肝尾葉與右葉比值(Modified caudate-right lobe with use of the right portal vein to set the lateral boundary，C/RL-r)，比較肝炎后肝硬化患者與正常人之間的差異，并分析其與Child-Pugh分級的相關性，為肝炎后肝硬化的CT診斷提供一種較客觀的新的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 肝硬化組：選擇2014年8月～2016年5月在我院檢查并確診的120例肝炎后肝硬化患者，診斷與排除診斷均符合《臨床肝病診斷與治療》[4]中肝硬化相關診斷標準，肝功能Child-Pugh A級(Child-Pugh評分5～6分)組40例，B級(Child-Pugh評分7～9分)組46例和C級(Child-Pugh評分≥10分)組34例。120例患者中男78例，女42例，年齡39～82歲，平均年齡(63.89±10.92)歲，其中99例HBV陽性，21例HCV陽性。所有患者均行上腹部CT增強掃描。對照組：將同期在我院行上腹部增強CT掃描的健康體檢者120例作為對照組，男82例，女38例，年齡36～78歲，平均年齡(60.76±9.82)歲，全組HBV、HCV均陰性，ALT、AST、ALP、GGT、(A/G)、T-Bil、D-Bil等主要肝功指標均正常。兩組對象性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 CT掃描方法 采用GE LightSpeed 64 層螺旋CT機，行上腹部平掃及三期增強掃描(動脈期25s，門脈期70s，平衡期120s)，掃描范圍從肝臟膈頂部至肝臟下緣，掃描參數為管電壓 120～140 kV，管電流 120～280 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。經肘前靜脈注入對比劑優維顯(300 mg/ml)，劑量1.5ml/kg體重，注射速度3.0 ml/s。

1.3 改良肝尾葉與右葉比值的測量和計算方法 門靜脈期CT圖像可清楚顯示門靜脈各分支血管，故采用門靜脈期CT圖像進行測量，確定門靜脈右支前后葉支分叉層面為測量橫斷面，沿尾狀葉內側緣劃線(平行于正中矢狀面)標記為I線，通過門靜脈右支前后葉支分叉處劃線(平行于正中矢狀面)標記為II線，最后沿肝臟右葉外側緣劃線(平行于正中矢狀面)標記為III線。I線與II線之間距離定義為C(代表尾葉橫徑)，II線與III線之間距離定義為R(代表肝右葉橫徑)，單位為mm，最后計算改良尾葉與右葉比值(c/RL-r)，見圖1。由3位經驗豐富的放射科醫師單獨完成以上測量、計算和記錄，遇到不同意見時協商解決。

2 結果

2.1 對照組與肝硬化組CRC/RL-r值比較 對照組與肝硬化組的C值比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間R值比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)；兩組間的C/RL-r比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表1。C/RL-r的ROC曲線下面積(AUC)為0.843(P=0.000),95%可信區間(CI)為0.773～0.913，最大約登指數(Youden’s index)為0.585，對應最佳截斷值(Cutoff point)為0.95，敏感度(Sensitivity)和特異度(Specificity)分別為75.4%和83.1%，見圖2。

圖1 改良肝尾葉與右葉比值的測量和計算方法

Figure1Methodformeasuringandcalculatingratiooflivercaudatelobetorightlobe

注：C代表尾葉橫徑，R代表肝右葉橫徑，計算C和R比值，即改良肝尾葉與右葉比值

Table1Thecaudallobediameter,rightleafdiameterandratioofcaudatelobetorightlobe

組別C(mm)R(mm)C/RL?r正常對照組56 53±6 8267 74±7 450 85±0 14肝硬化組7 47±10 4159 62±11 241 18±0 29 P0 0000 0000 000

圖2 C/Rl-r診斷肝硬化的ROC曲線

Figure2ROCcurvefordiagnosingcirrhosiswithimprovedratioofcaudatelobetorightlobe

2.2 肝硬化患者Child-Pugh各分級組間C/RL-r值多重比較 Child-Pugh A、B、C級間C/RL-r比較，3組間總體差異有統計學意義(P<0.05)，Child-Pugh B級組C/RL-r>C組和A組(均P<0.05)，Child-Pugh C組C/RL-r>A組(P<0.05)，見表2。

Table2RatioofcaudatelobetorightlobeofChild-Pughclassification

組別C/RL?r(×10-2)A級0．74±0．80B級1．33±0．22C級0．93±0．53 P0．000

2.3 肝硬化患者Child-Pugh各分級組CT表現比較 Child-Pugh A級組見肝左葉及尾狀葉稍大，右葉略縮小，見圖3A；B級組見肝臟形態異常，邊緣欠光整，各葉比例失調，左葉、尾葉增大，右葉體積縮小，肝周少量積液，食管下段靜脈曲張血管提示失代償，見圖3B；C級組肝臟比例明顯失調，左葉增大冗長，尾葉增大，右葉縮小，脾臟明顯增大，脾靜脈增粗，腹腔腸管壁增厚腫脹，腸系膜、網膜水腫；另出現雙側胸腔積液，提示失代償嚴重，見圖3C、D。

圖3 肝硬化Child-Pugh各分級組CT表現Figure 3 CT image of Child-Pugh classificatio

3 討論

肝炎后肝硬化(viral hepatitis cirrhosis)目前認為是由慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎發展而成。在我國，乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，肝炎肝硬化病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。肝硬化早期肝臟體積無明顯改變，隨著病情進展逐漸出現肝體積和形態變化。Dodd 等[6]報道，晚期肝硬化約27%出現左外葉和尾葉增大，同時右葉萎縮的概率約為9%，原因目前尚不清楚。Awaya H等[7]研究認為，可能是與肝纖維化、再生結節引起肝臟各葉血流變化有關。眾所周知，門脈右支進入肝右葉，其中門脈右后支供應尾狀葉，其行程短，因此尾葉血液引流較好；門脈左支分出后在鐮狀韌帶內穿行一段后直接進入肝左葉,使肝左葉血液供應相對豐富。當出現肝硬化時，肝纖維化和再生結節壓迫肝內門靜脈血管，肝右葉血管床面積減少，肝右葉萎縮變小，而尾葉和左外葉因其特殊的血供特點避免了肝葉萎縮。當肝硬化出現肝臟形態和體積改變的初期，在CT上盡早診斷肝硬化顯得尤為重要。

目前國內關于肝硬化形態的研究多集中于討論肝臟體積的測量上[8-10]，測量方法很多，在CT上測量肝臟體積的方法最普遍，在門靜脈期增強CT圖像上逐層勾畫肝臟輪廓，最后得出肝臟體積數據，此種方法具有較高的準確性和可重復性[11-14]，但操作繁瑣且效率低，在實際工作當中并不實用[15-20]。如何找到一種簡單方便的測量方法在CT上定量診斷肝硬化是本研究目的所在。國外學者曾提出用傳統的肝尾葉與右葉橫徑比值診斷肝硬化的可能性，但結果顯示其診斷價值并不理想。也有學者研究用改良肝尾葉和右葉橫徑比值比用傳統的肝尾葉與右葉橫徑比值診斷肝硬化準確性更高，而傳統方法與改良方法的區別在于肝尾葉和右葉劃分方法不同，前者是以門靜脈左右支分叉處為標志劃分肝尾葉和右葉，后者則是以門靜脈右支前后葉支分叉處為標志劃分肝尾葉和右葉。本研究結果說明計算改良肝尾葉和右葉橫徑比值是肝炎后肝硬化CT診斷中的重要方法，ROC曲線分析結果說明，將改良肝尾葉與右葉比值>0.95作為標準診斷肝炎后肝硬化具有最佳的敏感度和特異度。本研究還對肝硬化Child-Pugh各分級組改良肝尾葉與右葉比值進行組間多重比較分析，結果顯示，最大的改良肝尾葉與右葉比值為Child-Pugh B級組而不是肝硬化最嚴重的Child-Pugh C級組，說明改良肝葉與右葉比值(C/RL-r)與肝硬化嚴重程度并不完全一致。

4 結論

本研究結果顯示，改良肝尾葉與右葉橫徑比值在肝炎后肝硬化CT診斷中具有重要價值，但與肝硬化嚴重程度并不完全一致。

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