宮頸組織子宮下段折疊式縫合在前置胎盤剖宮產出血中的應用

黃淑芳，雷 英（忠縣人民醫院，重慶404300）

前置胎盤是妊娠期較為嚴重的并發癥，其中兇險性前置胎盤會對孕產婦和圍產兒的生命安全造成嚴重威脅[1-3]。有研究發現，2011年中國部分地區的前置胎盤總發生率為1.2%。兇險性前置胎盤是指前置胎盤附著于前次剖腹產的子宮切口瘢痕處，常伴胎盤植入。產后出血的主要原因是兇險性前置胎盤導致的胎盤植入或粘連[4-5]。剖宮產是終止前置胎盤的主要手術方式，但手術難度較大，子宮下段血竇閉合較困難，易引發出血，如出血無法控制會導致失血性休克、子宮切除，甚至導致產婦死亡[6]。本研究收集2014年1月至2017年5月本院收治的前置胎盤子宮下段頑固性出血患者60例，分別采用傳統手術和下段折疊式縫合手術治療60例患者，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年5月本院收治的前置胎盤子宮下段頑固性出血患者60例，將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組年齡22～44 歲，平均（35.21±5.23）歲；妊娠時間 222～275 d，平均（252.11±11.44）d；18例中央性前置胎盤，12例兇險性前置胎盤。觀察組年齡 21～43 歲，平均（32.84±6.54）歲，妊娠時間 225～277 d，平均（255.88±10.44）d，21 例中央性前置胎盤，9例兇險性前置胎盤。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標準 符合子宮下段頑固性出血診斷標準[7]。（1）胎兒娩出后，對子宮進行按摩或使用收縮劑治療后，子宮收縮較為良好；（2）宮體部胎盤剝離面無明顯活動性出血，或有明顯活動性出血但縫合后出血傾向停止；（3）子宮下段局部出血縫合后還具有活動性出血。

1.1.3 排除標準 （1）具有嚴重的心、肝、腎疾病的孕婦；（2）患有精神疾病，無法進行溝通者；（3）不簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用傳統手術治療，主要方式是按摩產婦子宮，通過利用熱鹽水紗布墊壓迫出血部位，或使用常見止血藥物或縮宮素。使用“8”字縫合法對出血部位進行縫合，對產婦的雙側子宮動脈按照傳統手術法進行結扎，對宮腔使用填塞。觀察組采用下段折疊式縫合手術治療，剖宮產中區子宮下段橫切口分娩出胎兒，當發現以下情形時行折疊式縫合手術：（1）下段過度拉伸高達7 cm以上；（2）菲薄處低于3 mm；（3）瘢痕隱性破裂僅剩漿膜層，胎盤前置附著于子宮下段且血管較為豐富。首先辨別子宮下段與膀胱底界限，用1號針進行縫合于子宮橫切口左頂端外0.5 cm、上下邊緣1.5 cm處漿肌層；第2針位于相距第1針1.5 cm處，出針位于子宮下段和膀胱底交接上2 cm漿肌層；然后切緣漿肌層進針，出針處位于子宮體與子宮下段，拉縫線使子宮下段折疊。參照第2針方式進行第3、4針縫合。使子宮下段縱向折疊2～3 cm。存在子宮收縮乏力者，在使用此縫合同時，應用綜合措施。

1.2.2 觀察指標 觀察對照組和觀察組的手術時間、術中出血量、宮頸恢復情況、惡露情況、術后子宮復舊情況。出血量采用質量法和滴定法進行，結合血紅蛋白協助評估。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組一般資料比較 2組的前置胎盤類型、年齡及妊娠時間，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組手術時間和出血量比較 觀察組手術時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術時間和出血量比較（±s）

表2 2組手術時間和出血量比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組30 30 n t P術中出血量（mL）656±87 443±79 9.93 0.01- -手術時間（min）64.51±12.39 63.39±11.19 0.37 0.71

2.3 2組術后情況及隨訪結果 2組斷臍后進行常規抗生素治療以防細菌感染，根據術后有無高危因素決定是否需要繼續抗生素治療，術后48 h停止抗生素治療。2組均無細菌感染，術后42 d后進行彩色多普勒超聲復查子宮形態均正常。

3 討 論

前置胎盤主要附著于子宮下段，因為子宮下段生理結構表現為基層組織菲薄易引發前置胎盤。前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤，因胎盤組織多數位于子宮下段，植入可能性大，子宮由于下段收縮力差，開放血竇不易關閉，導致頑固性出血，造成失血性休克，甚至大量出血時需切除子宮[8-9]。多次妊娠、多次剖宮產及人工流產史是兇險性前置胎盤的高危因素。剖宮產后子宮內膜受到嚴重傷害，傷口處肌層薄弱，絨毛易穿透漿膜層，植入胎盤，嚴重威脅產婦和圍產兒的生命安全。兇險性前置胎盤危險性隨剖宮產的次數增加而增加[10]。產科面臨的主要問題是控制剖宮產的子宮下段出血，降低失血過多導致的子宮切除。目前，預防產后出血的主要方法是子宮壓迫縫合法、宮腔填塞法及血管阻斷法[11-12]。宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術及局部縫合止血等方法是傳統的止血方法。傳統的止血方法雖能夠有效控制子宮下段出血，但子宮下段出血時常發生，易導致嚴重并發癥，如彌漫性血管內凝血（DIC）、失血性休克，甚至導致子宮切除[13]。近年來，宮內球囊壓迫術、折疊式縫合術、宮頸提拉式縫合術、子宮下段橫行環狀壓迫縫合法及髂內動脈球囊封堵術或腹主動脈球囊植入阻斷等獲得了較多的研究報道。但目前尚無絕對有效的治療方法能夠完全治療前置胎盤剖宮產的產后出血，且有些治療安裝防御設備等限制臨床應用。本研究目的是探索一種操作簡單、無須特殊設備的方法[14]。

本研究使用宮頸組織子宮下段折疊式縫合治療主要有以下特點：（1）切口避免胎盤、避免分娩時發生的嚴重出血、胎兒窘迫等并發癥；（2）止血帶結扎于宮頸口暫時阻斷上行血供，能夠防止出血，保持視野清晰。當子宮下段過度延伸或纖維變形等發生時，子宮下段失去收縮能力，影響宮體收縮。此縫合辦法能夠增加手術時間，控制出血時間，增加搶救時機。本研究發現，觀察組手術時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組均無細菌感染，術后42 d后進行彩色多普勒超聲復查子宮形態均正常。表明宮頸組織子宮下段折疊式縫合治療能夠降低出血量，有效地降低產后大出血的風險。此手術要點是：若下段與膀胱界限明顯，縫合針能夠穿越漿膜層，潛行于肌層；若下段與膀胱粘連，應分離漿膜層，暴露肌層。若瘢痕組織破裂，無法看到子宮肌纖維，縫合針應潛行于漿膜層，縫合時應輕柔，保持下段切口對合、折疊，切緣處無血，避免拉線過緊，導致血液供應不足，切口預后不良。

綜上所述，宮頸組織子宮下段折疊式縫合治療具有操作簡單、與切口縫合時同步進行、不延長手術時間、止血迅速、安全可靠的特點，并且無血特殊設備及高難度技巧。此方法能夠預防未發生出血者下段收縮出血，能夠控制出血者出血時間，為搶救孕婦的生命提供寶貴時間。

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