經皮微創(chuàng)Henry入路掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的療效觀察

吳建偉，李業(yè)成，張 巍，張成亮，朱寶林，劉守正

目前掌側Henry入路鋼板內固定是治療橈骨遠端骨折的金標準。此入路減少了骨不連及腕關節(jié)疼痛綜合征(CRPS)的發(fā)生率，允許腕關節(jié)早期活動，提高了腕關節(jié)的功能[1]。但是經典的Henry入路往往切口較大，術中需要切斷旋前方肌等韌帶組織，導致術后腕關節(jié)旋轉功能受限，延長骨折愈合時間。本研究回顧分析2011年8月—2015年1月采用經皮微創(chuàng)Henry入路掌側鎖定鋼板內固定治療40例橈骨遠端骨折患者的臨床資料及隨訪結果，探討此微創(chuàng)技術的臨床療效，以更好地將此項技術應用于臨床。

臨床資料

1一般資料

40例經皮微創(chuàng)Henry入路掌側鎖定鋼板內固定治療的橈骨遠端骨折患者，男性25例，女性15例；年齡25～70歲，平均65.5歲。致傷原因：摔傷30例，道路交通傷10例。按AO/ASIF分型：A2型2例，A3型10例，B1型3例，B2型5例，B3型14例，C1型2例，C2型3例，C3型1例。

納入標準：(1)影像學診斷標準：經X線及腕關節(jié)CT明確診斷的橈骨遠端骨折；(2)新鮮閉合性骨折；(3) AO分型為A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3型骨折。

排除標準：(1)住院時影像學資料及患者一般資料不完整；(2)身體基礎條件差不能耐受手術者；(3)開放性骨折；(4)陳舊性骨折。

2手術方法

所有手術均由同一組醫(yī)師完成。所有患者均采用臂叢麻醉，上臂近端上氣壓止血帶。麻醉成功后采用手法復位矯正骨折在各方向的移位，并利用克氏針臨時維持復位骨折斷端。采用20mm微創(chuàng)Henry入路，切開皮膚后直視下保護橈動脈，將橈側腕屈肌與橈動脈向兩側牽開，橫行切開旋前方肌遠端在橈腕關節(jié)面的附著點，剝離器作骨膜下縱向近端分離，顯露橈腕關節(jié)面及骨折線。此時若發(fā)現骨折復位不佳或關節(jié)面塌陷，可在直視下復位并進行關節(jié)面下植骨，復位滿意后將帶鎖定孔導向器的橈骨遠端鎖定鋼板近端置入旋前方肌底下，再置入遠端。在術中C臂機透視下分別利用1.5mm克氏針經鎖定導向器置入橈骨掌側最尺側最遠支點及橈骨掌側最橈側最遠支點，通過透視確認克氏針是否成功打入軟骨下骨及鋼板在橈骨近端掌側面的位置，若鋼板位置良好，則首先在鎖定鋼板遠端鎖定孔內置入1枚長度合適的鎖定螺釘，同時在近端置入2～3枚鎖釘，拔出臨時固定的克氏針并用鎖釘固定余下的鎖定孔。切口沖洗完畢后,縫合切口并置入引流管引流。

3術后處理

術后24～48h拔除引流管，術后1周患者在康復師幫助下可進行腕關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后3周可行前臂旋轉功能鍛煉。患者術后出院隨訪12～18個月(術后1、2、3、6、12、18個月)。骨質疏松者進行正規(guī)抗骨質疏松治療。

4療效評定指標

由1名非手術醫(yī)生詳細記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、腕關節(jié)主動掌曲、背伸、旋前、旋后功能、術后1年DASH評分及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

40例患者均獲隨訪，平均隨訪時間16.5個月(12～18個月)。所有患者手術切口均一期愈合，平均手術時間(55.6±6.5)min，術中出血量(35.8±4.5)mL，骨折愈合時間(7.5±2.5)個月；腕關節(jié)掌曲(73.2±6.4)°、背伸(64.5±4.2)°、旋前(81.6±3.5)°、旋后(76.5±5.5)°；DASH評分(5.6±2.4)分。末次隨訪時，X線檢查無內固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，50歲，行走時路滑致腕關節(jié)摔傷，無其他肢體及器官損傷，傷情穩(wěn)定。a.標尺示切口長度;b.黃色三角箭頭為旋前方肌;c.骨膜剝離器插入旋前方肌下方，建立軟組織通道;d、e.通過軟組織通道置入微創(chuàng)鎖定鋼板并擰緊鎖定螺釘;f、g.術中正側位X線片顯示骨折復位良好，內固定在位有效

討 論

目前四肢骨折微創(chuàng)手術治療取得了快速發(fā)展，主要應用于肱骨、股骨、脛骨等四肢長骨骨折[2]。微創(chuàng)小切口，局部醫(yī)源性血運破壞少，利于骨折的快速愈合，允許骨折周圍關節(jié)的早期功能鍛煉，防止術后肢體相應功能障礙的發(fā)生。但是目前橈骨遠端骨折微創(chuàng)手術報道較少，技術相對不成熟。橈骨遠端骨折經典手術入路為Henry入路，但是此入路常需要切斷破壞旋前方肌，對術后腕關節(jié)旋轉功能及骨折愈合有影響。而如何最大限度地避免腕關節(jié)周圍肌肉及韌帶結構損傷，提高患肢術后功能，縮短切口長度，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的追求。為此筆者開展微創(chuàng)Henry入路掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，取得了良好的臨床效果。

1手術的可行性

微創(chuàng)Henry入路首先要求術者能準確解剖橈動脈、正中神經及掌皮支。McCann等[3]研究提出以橈側腕屈肌為中心兩側7mm范圍內是操作的“安全窗”。術前仔細規(guī)劃切口設計，在不影響術中骨折暴露情況下盡量將切口縮小，術中仔細解剖并保護好橈動脈及正中神經。與以往傳統掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折不同的是，術中應小心保護旋前方肌，利用小骨膜剝離器在旋前方肌下方緊貼骨膜將橈骨遠端骨膜剝開，建立旋前方肌下鋼板隧道。傳統的掌側鎖定鋼板由于長度較長，限制了微創(chuàng)的應用，術中不能保護旋前方肌完整性，破壞了橈骨遠端的血運，進而延長了骨折愈合時間。韋旭明等[4]采用雙切口掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，術中仍需切斷部分旋前方肌，而術后旋前方肌修復重建困難，完全覆蓋在鋼板上更困難，這不利于骨折的愈合。Heidari等[5]的研究認為橈骨邊緣有足夠的空間供鋼板附著，因此內固定的大小決定了手術能否微創(chuàng)化及手術切口的大小。只要能提供足夠強度及合適外形的橈骨遠端掌側鎖定鋼板，微創(chuàng)手術就能實施。

2旋前方肌的作用

旋前方肌提供了橈骨遠端的血運，穩(wěn)定下尺橈關節(jié)，提供前臂21%的旋前力量[6]。術中保護旋前方肌有利于骨折的快速愈合。尸體解剖研究顯示旋前方肌并不能完全覆蓋橈骨遠端骨骺，因此利用旋前方肌完全覆蓋鋼板是不可能的[7]。通過保留旋前方肌不僅減少腱鞘炎發(fā)生，還可以減少屈肌腱斷裂，尤其是與其直接接觸的拇長屈肌腱。本研究中未出現肌腱斷裂及腱鞘炎。另外旋前方肌在年輕患者中厚達1cm，而在老年患者中較薄，甚至在骨折時已經遭到骨折斷端的嚴重破壞，在手術中就沒必要刻意保留此肌了[8-9]。微創(chuàng)手術只是一種技術，并不是治療的目的。

3骨折類型的選擇

在骨折類型選擇上，對于橈骨遠端C3型骨折選擇微創(chuàng)固定時應慎重，術中若固定顯露困難，應盡早選擇傳統手術方法進行固定。對于其他類型骨折本研究認為可取得良好的臨床效果。

4內固定穩(wěn)定性的解決方案

所有骨折患者術中均應在C臂機下進行手法復位，糾正掌背側移位及短縮畸形，恢復橈腕關節(jié)面的平整。術中利用2.0mm克氏針臨時維持復位固定骨折斷端，骨折相對穩(wěn)定后進行鎖定鋼板內固定，必要時克氏針可作為最終固定。對于術中存在骨質缺損患者應采用自體髂骨或同種異體骨進行骨折斷端植骨治療，促進骨折愈合。

總之，本研究所有手術患者均未出現橈動脈及正中神經損傷，術后骨折均愈合良好，術后腕關節(jié)屈伸、旋轉功能正常，DASH評分(5.6±2.4)分。微創(chuàng)Henry入路掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，可在臨床大力開展。術前骨折類型的選擇至關重要，決定手術的成敗。以后隨著內固定材料的微型化，其他復雜關節(jié)內骨折也將會采用此類方法大力開展。

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