老年股骨轉子間A1.2型骨折內固定失效原因分析

黃培鎮，鄭曉輝，董 航，蔡群斌，歐陽崇志

股骨轉子間骨折是老年人較常見骨折之一，由于老年人常伴有不同程度的骨質疏松和各種慢性疾病，給治療帶來困難。隨著髓內固定物如防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)等的推廣應用，股骨轉子間骨折治療的優良率有了明顯提高，但隨著臨床上PFNA應用的不斷增多，筆者發現一些股骨轉子間骨折PFNA固定術后出現骨折移位、髖內翻、頭頸釘切割、肢體短縮等并發癥，并且在一些穩定類型如A1.2型股骨轉子間骨折同樣有不少失效病例，嚴重影響患者術后生活質量。筆者醫院自2010年8月—2015年10月采用PFNA內固定治療股骨轉子間A1.2型骨折156例，其中16例術后發生內固定失效。

臨床資料

1一般資料本組股骨轉子間A1.2型骨折患者156例，男性67例，女性89例；年齡56～93歲，平均75.2歲。致傷原因：摔傷125例，道路交通傷31例。均為新鮮骨折，傷后3～8d行手術治療。

2手術方法患者于腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉或全身麻醉下，仰臥骨科牽引床上，牽引復位，均使用PFNA進行固定，術后抗生素預防切口感染、低分子肝素鈣或利伐沙班抗凝預防下肢深靜脈血栓形成，術后第2天開始股四頭肌收縮功能鍛煉，2～4周后拄雙拐下地活動。

3結果本組156例，手術時間40～120min，平均65.0min；術中出血100～200mL，平均145.0mL；術后隨訪時間6～24個月，平均14.0個月。所有患者均在門診隨診評估骨折愈合及Harris髖關節功能評分。在治療及隨訪過程中16例患者出現內固定失效，發生率為10.3%。其中頭頸釘切割股骨頭5例；頭頸釘退釘2例；髖內翻畸形9例。典型病例見圖1。

討 論

1老年股骨轉子間A1.2型骨折的特點

(1)老年患者多存在骨質疏松，骨折時大轉子上部結構已有部分破裂，再加上外側的骨皮質脆弱，壁薄疏松(圖1)，手術操作中容易發生外側壁骨折。另外，骨質疏松導致骨骼機械強度下降，骨小梁稀疏，螺釘把持力下降[1]，也是發生內固定松動、頭頸釘切割的重要原因。此類骨折為“潛在不穩定”型，髓內固定應為首選的治療方式。(2)股骨轉子間A1.2型骨折小轉子完整，骨折后附著于遠骨折端小轉子上的髂腰肌牽拉，容易造成骨折端向前成角[2]。(3)老年患者骨質疏松，外傷暴力常造成后內側皮質的壓縮或者粉碎。而髖關節生物力學實驗證實[3]：股骨近端結構中后內側皮質及骨小梁結構承受了大部分的壓應力，絕大部分負荷通過后內側結構傳遞至遠側，因而，當后內側骨皮質粉碎失去支撐，加之髂腰肌牽拉骨折向前成角，股骨頭頸部將發生后傾，壓應力不能通過股骨距傳導，內植物上方應力增大，造成內固定物切割較薄弱的頭頸內上部[4]。

2老年股骨轉子間A1.2型骨折內固定失效的原因及對策

2.1擴髓前骨折復位不良 擴髓前骨折良好的復位是手術成功的關鍵[5]，大多數醫師對此也有充分認識。但是，由于不同患者頸干角存在一定差異，當患側頸干角在正常值范圍，但小于健側頸干角時(圖1b)，術后股骨頸更加水平，患肢短縮，在負重時增加了內固定的杠桿力臂[6]，容易導致內固定失效；另外，術中透視側位時通常是將球管調至0°位，但由于術中操作需要，臀部需要墊高，且復位時下肢處于不同的內旋角度，所以球管在0°位投照時并不能照出標準側位片(圖1c)，故對復位的判斷也不準確[7]。本組16例內固定失效患者中，有12例患者術中透視時復位良好，但術后復查時發現存在向前成角(圖1d),最終導致內固定失效(圖1e)。因此，筆者認為，術前完善健側X線資料，測量健側頸干角、前傾角；術中透視以股骨內外側髁重疊為參照，先照出膝關節標準側位，再平移球管向上，照出髖關節標準側位，才能更準確地評估骨折復位質量。當骨折向前成角難以通過手法復位糾正時，可于前方股骨頸外側打入1枚斯氏釘作為操作桿輔助復位，或在近端切口用骨膜剝離子下壓骨折端等方法予以糾正[8]。

2.2術中操作不當導致骨折再移位 進針點的準確性也是PFNA髓內固定成敗的決定因素之一。由于近端切口處軟組織以及手術鋪巾的影響，還有擴髓器插入髓內釘時軌跡的影響，使得大轉子上導航孔的位置逐漸向外側擴大并移位，導針進針點容易偏外；而股骨轉子間A1.2型骨折大轉子進針點處部分破裂，且PFNA設計的主釘外偏角較大，近端直徑較粗，股骨外偏角轉折點較低，擴髓后、插入主釘時經骨折線插入，逐漸向外側擴大擠壓外側壁、推開骨折近端，引起“楔形效應”[9]，最終導致近端骨折塊內翻、頭頸釘置入股骨頭的位置偏高，從而增加螺旋刀片切割出頭頸的風險。所以筆者認為，進針點選擇位于大轉子尖稍內側，開路、擴髓時將導向器推向內側；或在插入主釘前適當過度牽引，待插入后再放松牽引[10]，可有效避免發生“楔形效應”。

2.3遠端鎖釘無靜態鎖定 另外一種可能導致骨折再移位的原因是遠端鎖釘無靜態鎖定[6]。由于老年股骨患者骨質疏松，股骨髓腔內徑大于年輕人。而PFNA近端粗大，如完全根據髓腔內徑選擇相應規格的髓內釘，術中很可能造成股骨近端外側皮質劈裂，所以老年股骨轉子間骨折一般選擇直徑較髓腔小的髓內釘，故如遠端無靜態鎖定，可能引起髓內釘的擺動，內固定穩定性下降。因此筆者建議，老年股骨轉子間骨折遠端螺釘均應使用靜態鎖定。

a b c d e

圖1 患者男性，81歲，跌倒致傷。a.A1.2型股骨轉子間骨折;b.骨折復位良好 ;c.術中投照的側位骨折對位對線良好;d.真實側位顯示骨折成角移位;e.術后內翻移位

綜上所述，目前對于骨質疏松性老年股骨轉子間A1.2型骨折行PFNA固定是比較理想的固定方法，但由于老年股骨轉子間A1.2型骨折患者骨質疏松、骨折后內側不穩定、手法閉合復位困難等特點，仍有一些病例術后出現內固定失效。筆者總結認為：通過仔細的術前計劃、良好的術中操作、完善的術后康復鍛煉，可以獲得更堅強穩定的固定，使髖內翻畸形、內固定失效等問題的發生率大大降低，有利于提高老年患者術后的生活質量。

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