減胎術并局部MTX注射治療瘢痕妊娠的臨床分析

明 琪，郝 群，稅迎春，梁元姣

0 引 言

近年來，隨著剖宮產率的增高，子宮瘢痕妊娠的發生率也逐年上升，根據文獻報道，瘢痕妊娠在妊娠中的發病率波動在1/2216～1/1800[1]。剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy, CSP) 是指孕囊或囊胚著床于既往子宮切口瘢痕處, 是剖宮產術后的遠期并發癥之一, 也是異位妊娠中少見的一種。CSP若治療不當或不及時，可能導致危及生命的相關并發癥，如胎盤植入在瘢痕處引起自然流產、大出血、子宮破裂，必要時甚至需行子宮切除術以挽救患者生命[2]。至今，相關學者們對CSP發病機制仍尚不清楚。更重要的是目前全面二孩政策的開放，使CSP的保守治療顯得尤為重要?，F將我院采用陰道B超引導下減胎術并局部注射MTX聯合吸宮術治療2例CSP的病例報告如下。

1 臨床病例

1.1病例資料病例1：女，孕4產1，29歲，因“停經60 d”入院。患者平素月經正常，末次月經：2015-06-06。于2015-07-21在當地醫院超聲檢查示宮腔下段見一大小約41 mm×10 mm×7 mm似孕囊樣低回聲區，考慮宮腔下段早孕，難免流產可能，未予處理，遂于2015-08-03在當地醫院再次復查超聲示：宮腔下段(近剖腹產切口處)見一大小約34 mm×28 mm×15 mm的孕囊樣回聲，內見胚芽及原始心管搏動，提示子宮腔下段瘢痕妊娠，于2015-08-05來我院門診，門診擬“子宮瘢痕妊娠”收住院?；颊哂?012-05剖宮產1子，于2011年、2013年、2014年早孕人工流產3次。患者既往史、個人史及家庭史均無特殊。入院后?？茩z查：外陰已婚式，陰道暢，子宮增大如孕2月大小，質軟，無壓痛，雙側附件未及包塊。入院診斷：子宮瘢痕妊娠。

病例2：女，孕3產1，29歲，因“停經68 d，陰道流血1個月”入院?；颊咂剿卦陆浾?，末次月經：2015-12-09。停經39 d(2016-01-17)無明顯誘因下出現陰道少量流血，為棕褐色，無腹痛，前往當地醫院就診，查血HCG：>1000 mIU/L，陰道超聲：宮腔下段探及1.5 cm×0.7 cm孕囊樣回聲，邊界尚清楚，形態欠規則，囊內未見明顯胚芽組織，孕囊下緣抵達剖宮產切口處。提示宮腔下段早早孕表現，其下緣抵達剖宮產切口處。當地醫院予以保胎治療半月后再次于當地婦幼保健院行陰道B超提示：瘢痕妊娠可能，宮腔內異?；芈?。于2016-02-13我院門診再次復查陰道B超提示宮腔下段孕囊回聲，內見胚芽及原始心管搏動，擬“子宮瘢痕妊娠”收住院?；颊哂?008年早孕人工流產1次，2012年剖宮產1女。患者既往史、個人史及家族史均無特殊。入院后?？茩z查：外陰已婚式，陰道少量咖啡色分泌物；子宮增大如孕2+月大小，質軟，雙側附件未及包塊。入院診斷：子宮瘢痕妊娠。

1.2治療方案及隨訪入院后查血常規、血生化及凝血功能均無異常。我科陰道超聲再次復查均確定為子宮瘢痕妊娠，見圖1?？紤]2例患者孕9～10周，如直接行人工流產術，子宮出血、人流不全的風險較大，經充分知情同意后，采用陰道B超引導下減胎術加子宮瘢痕部位注射MTX 50 mg治療。具體操作步驟：患者取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道，陰道B超指導下，用16G Cook雙腔穿刺針，刺入孕囊內胎心搏動處，轉動穿刺針先行絞殺，再向胚芽心腔注射10%氯化鉀(KCl)1 mL，觀察至胎心搏動停止；再將穿刺針刺向子宮前壁瘢痕處(即胎盤附著部位)，注射MTX 50 mg，拔出穿刺針，患者無明顯不適感，術后予以抗感染等對癥支持治療，觀察陰道流血、腹痛等癥狀，于48 h后行子宮負壓吸引術。手術經過順利，刮出物中見絨毛，術中術后出血量少，持續7天。術后1天復查血HCG明顯下降(例1：由65 726.0 IU/L降至14 399.0 IU/L；例2：由107 002.0 IU/L降至16 479.0 IU/L)，均住院觀察1天后予以出院。出院后繼續隨訪血HCG直至正常。2例患者均于清宮術后第21天血HCG降至正常，目前月經已經恢復，復查B超提示子宮大小正常，宮腔內未見異常回聲。

圖示孕囊著床于子宮下段陳舊性瘢痕處圖1 子宮瘢痕妊娠陰道超聲圖像

2 討 論

2.1發病機制CSP的發病機制尚無定論， 現有的文獻[3-4]認為剖宮產術后或者其他創傷性的子宮手術(刮宮術、子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡等)后的瘢痕處存在一些微觀缺陷或者內膜和瘢痕間有著微小管道形成，受精卵游離于宮腔時可通過這些微小腔道著床并植入在瘢痕纖維組織或者肌層，進而孕囊被瘢痕組織和子宮肌層完全包繞，孕囊進一步發育，胚胎滋養層細胞向子宮肌層侵襲，形成肌層內妊娠可穿透肌層達漿膜層致子宮破裂。

2.2分型早在2000年，Vial等[5]認為CSP可根據胚胎生長方向分為內生型和外生型兩種不同妊娠類型。前者CSP指胚胎著床于瘢痕部位表面并進一步向宮腔生長，瘢痕處肌壁孕早期并沒有明顯變薄，可發展為正常妊娠，因此可以期待治療，但同時有著植入部位大出血的危險。外生型CSP是胚胎植入瘢痕深處，逐漸靠近膀胱向盆腔發育，此處肌層收縮能力降低，在孕早期即可導致大出血、子宮破裂等。此種經典分型沿用至今，但目前國內外許多學者為了對CSP的治療進行綜合而全面的評估，按患者的癥狀、孕囊大小、著床部位的肌層厚度、血HCG不同等等又進行了各自具體的分類，最近的一篇的文獻中Zhang等[6]將具有高出血風險并且需要立即治療的患者歸為高危型，反之則為普通型。根據孕囊和膀胱之間肌層的厚度及孕囊位置將高危型又分為三種類型：I型，<3 mm;II型，≥3 mm；Ⅲ型，孕囊分離。臨床上可根據患者具體的類型針對性地采取相應的治療策略。

2.3CSP的診斷迄今為止，關于CSP的臨床診斷尚無明確統一的標準，但目前國內外學者公認為一般符合以下特征:①患者有明確的子宮下段剖宮產病史(或子宮手術創傷史)和停經史，無明顯臨床表現或伴陰道流血、下腹隱痛及惡心嘔吐早孕癥狀；②實驗室檢查: 血β-HCG升高，尿妊娠試驗陽性，數值與相對應的妊娠周數大致符合；③超聲檢查[7-8]: B超下可見宮腔及宮頸管均無妊娠組織，妊娠囊位于瘢痕處子宮峽部前壁，妊娠囊和膀胱壁之間的子宮肌層明顯缺乏，孕囊嵌入在子宮下段的子宮肌層內和剖宮產纖維瘢痕組織之間。有文獻報道[9]認為早期妊娠采用超聲造影同傳統的超聲相比較，可提高CSP的臨床診斷率，但其并無統計學差異。必要時行三圍超聲及MRI輔以診斷；而最新的一篇回顧性研究分析中作者認為以妊娠囊中心點與子宮中位線的位置關系作為CSP的標志簡便易行，并具有較高的敏感性和特異性，可作為鑒別正常宮內妊娠與CSP的一種方法[10]。④內鏡檢查[4]：宮腔鏡檢查發現正常形態的空的宮腔及子宮下段的妊娠組織；腹腔鏡下子宮大小正?；蛘甙螂缀竺娴鸟：鄄课怀霈F小丘樣凸起，顏色呈淤血樣改變。

2.4治療CSP應在早孕期間早發現、早治療,才能有效降低嚴重并發癥的發生率。CSP的治療原則主要是清除胚胎及妊娠組織、控制出血和盡量保留患者生育能力。傳統的治療方法[11]可分為保守治療、手術治療及二者相結合。前者主要包括局部或者全身MTX應用、子宮動脈栓塞等，后者一般為開腹手術、宮腹腔鏡等措施，但每種方法均存在其優勢和局限性。選擇單純保守治療，患者住院時間長，而且治療效果往往不佳，易導致嚴重并發癥(大出血、子宮破裂及不孕等)。除外，全身MTX用藥對肝腎功能也有一定損害，治療后效果欠佳[12]；介入治療可引起卵巢功能紊亂、子宮萎縮、膿毒癥等。然而外科手術治療術后恢復時間久，易形成盆腔粘連而致繼發性不孕。近年來，又有不少學者為了臨床上更具有針對性治療，認為患者孕囊和膀胱之間肌層的厚度超過3 mm可在陰道B超引導下行清宮術成功率高，創傷小、恢復快?？傊?，對CSP采取合適的治療手段是很重要的，一般依據CSP類型、肌層厚度、妊娠周數、陰道出血量、著床部位、瘢痕大小、HCG高低及是否保留生育力等因素來綜合考慮其治療方案。

而本文2例患者的治療方法則借鑒了輔助生殖技術中的減胎術。早在1980年中期，多胎妊娠減滅術就隨著輔助生殖技術的發展逐漸得到廣泛運用[13]。近年來，由于ART迅速普及，造成雙胎或雙胎以上的妊娠率逐漸升高，分析多胎妊娠率增加的原因，其中自然受孕者約占20%，促排卵者為39%～67%，體外受精-胚胎移植導致的占13%～44%[14]，因此采用B超引導下胚胎減滅術是用于降低經輔助生殖技術產生的多胎妊娠率的一種補救措施，并且能夠有效降低多胎妊娠率。多胎妊娠減胎術包括經腹部和經陰道兩種途徑。后者又分為抽吸胚芽及機械破壞兩種類型。前者多適用于妊娠中晚期、陰道超聲減胎困難者，具體實施過程中穿刺針方向較難掌握，易漏診；而后者適于妊娠早期，穿刺距離近，定位準，成功率高[15]。

由于CSP一般胚胎附著部位低，陰道超聲監測下易定位，穿刺距離較正常的胚胎減滅術短，對于發育較小的孕囊可考慮直接在陰道B超引導下將針刺入胎心搏動處, 負壓吸引并適當往復攪動數次直至吸出部分或全部胚胎組織；對于孕周及孕囊較大者，亦可在陰道超聲引導下絞殺胚胎后聯合清宮術，可降低清宮術中出現相關并發癥的風險。本文2例患者孕周9～10周，孕囊及胚芽較大，不宜直接行吸宮術或者陰道超聲減胎中的抽吸胚芽等方法，故采用在陰道超聲引導下胎心注射KCL并絞殺胚胎聯合局部注射MTX，孕囊部分縮小，48 h后行清宮術。患者出血量少，創傷小，住院時間短，恢復快，是非常有效的保守治療方法。這對臨床治療CSP提供了另一種新思路。

CSP屬于異位妊娠的一種，重點在于早期宣教及早期診斷，無論采用何種保守治療方法，均應嚴密隨訪至血HCG正常，嚴格避孕半年至1年。

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