穿刺術（一）

吳鐘琪

1 胸膜腔穿刺術

1.1 適應證①診斷性穿刺，以確定積液的性質；②穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；③胸腔內注射藥物或行人工氣胸治療。

1.2 禁忌證出血性疾病及體質衰弱者和病情危重難于耐受操作者應慎用。

1.3 準備工作①向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。 ②有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗。③器械準備：胸腔穿刺包、手套、治療盤(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、椅子、痰盂。如需胸腔內注藥，應準備好所需藥品。

1.4 操作方法

1.4.1 病人體位病人取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半臥位，患側前臂置于枕部(圖1)。

圖1 胸腔積液穿刺體位

1.4.2 穿刺點定位

1.4.2.1 胸腔穿刺抽液 先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位選行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上做標記，常選擇：①肩胛下角線第7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間(圖2)；④腋前線第5～6肋間。

圖2 胸腔積液穿刺體位部位(腋中線第6～7肋間)

1.4.2.2 包裹性胸腔積液 可結合X線及超聲波定位進行穿刺。

1.4.2.3 氣胸抽氣減壓 穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間(圖3)。

圖3 氣胸穿刺體位部位(鎖骨中線第2肋間)

1.4.3 消毒分別用碘酊、乙醇在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15 cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

1.4.4 局部麻醉以2 mL注射器抽取2%普魯卡因2 mL，在穿刺點肋骨上緣做自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后，方可推注麻醉藥。

1.4.5 穿刺

1.4.5.1 普通穿刺針穿刺抽液 先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管。以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔，接上50 mL注射器。由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗檢查。抽液量首次不超過600 mL，以后每次不超過1000 mL（圖4）。

圖4 穿刺針進入胸膜腔間隙抽出胸腔積液

1.4.5.2 三通活栓式穿刺針穿刺 穿刺前先將活栓轉到與胸腔關閉處，進入胸腔后接上注射器，轉動三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進行抽液。注射器抽滿液體后，轉動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。

1.4.5.3 胸腔內注藥 在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內。

1.4.5.4 氣胸抽氣減壓治療 在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應采用氣胸箱測壓抽氣，抽至胸腔內壓為0為止。

1.4.6 術后處理①穿刺抽液、抽氣或注藥完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位。以膠布固定，囑病人靜臥休息。②觀察術后反應，注意并發癥，如氣胸、水腫等。

2 胸膜腔閉式引流術

2.1 適應證①氣胸：中等量以上的氣胸。②血胸：難以自行吸收或難以用穿刺抽吸法消除的血胸。③膿胸：量較多，膿液黏稠或合并有食管、支氣管瘺者。④開胸手術后均做閉式引流。

2.2 準備工作

2.2.1 器械準備胸腔閉式引流手術包、胸腔引流瓶和引流管、手套、治療盤（碘酊、乙醇、局部麻醉藥、紗布、棉簽、膠布等）、外用0.9%氯化鈉注射液。

2.2.2 確定引流部位根據病情選定插管部位。

2.2.3 體位依病人情況采取坐位或半坐位。取半坐位時病人宜靠近床邊，上肢抬高抱頭或置于胸前，頭轉向健側。

2.3 操作方法

2.3.1 肋間切開插管法多用于病情較危重或小兒膿胸病人。①消毒鋪單后，在確定插管的肋間以1%～2%普魯卡因做局部浸潤麻醉。②用刀在皮膚上做一長約3 cm小切口。③以中號彎血管鉗伸入切口、貼近肋骨上緣向深部逐漸分離，撐開肋間肌，最后穿入胸腔。用血管鉗擴大創口，為插入胸管開辟大小合適的通道。④以血管鉗夾住胸腔引流管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管的前端或將鉗尖插在引流管的側孔內，經胸壁切口插入胸腔。退出血管鉗，將胸腔引流管往前推送，將側孔全部進入胸腔。插管深度以管端在胸腔內3～4 cm為宜。如用蕈形管做引流，則使蕈形管頭剛好留在胸腔內。⑤緊密縫合切口1～2針，利用縫線將引流管固定于胸壁。引流管末端鏈接于水封瓶內（圖5、圖6）。

圖5 引流管固定于胸壁，末端連接于水封瓶內

圖6 氣胸閉式引流

2.3.2 套管針置管法此種引流術插入的引流管較小，用于排出胸腔內氣體或引流較稀薄的液體。①麻醉方法同“肋間切開插管法”。于選定引流部位做1～2 cm皮膚切口。左手拇指及示指固定好切口周圍軟組織，右手握住帶有閉孔器的套管針，示指固定在距針尖4～6 cm處。以防刺入過深。套管針緊貼肋骨上緣，用穩重而持續的力量來回轉動使之逐漸刺入，當套管針尖端進入胸腔時有突然落空感。②退出閉孔器，將束端被血管鉗夾閉的引流管的側孔插入，送入胸腔。③一手固定引流管，另手退出套管。當套管尖端露出皮膚時，用第2把血管鉗靠近皮膚夾住引流管前端，松開夾在管末端的第1把血管鉗，以便套管完全退出。④調整引流管深度，縫合皮膚切口，固定引流管，末端連接于水封瓶。

2.3.3 切肋插管法此法可插入較粗的引流管，常用于膿液黏稠的慢性膿胸。因須切除小段肋骨，宜在手術室內施行。

3 腹膜腔穿刺術

3.1 目的①抽液做化驗和病理檢查，以協助診斷。②大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。③行人工氣腹作為診斷和治療手段。④腹腔內注射藥物。⑤進行診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積膿、積血。

3.2 禁忌證①嚴重腸脹氣。②妊娠。③因既往手術或炎癥致腹腔內有廣泛粘連者。④躁動、不能合作或肝性腦病先兆病人。

3.3 準備工作器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。

3.4 操作方法①囑病人排尿，以免刺傷膀胱。②取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。③穿刺點選擇：a.臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點。放腹水時通常選用左側穿刺點。b.臍和恥骨聯合連線的中點上方1 cm，偏左或右1～1.5 cm處。c.若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點（圖7）。④常規消毒皮膚，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2 mL做局部麻醉，須深達腹膜。⑤做診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，直接由窨穿刺點自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時，表示已進入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酊，蓋上無菌紗布，用膠布固定。⑥腹腔內積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有500～1000 mL 0.9%氯化鈉注射液的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使0.9%氯化鈉注射液緩緩流入腹腔，當液體流完或病人感覺腹脹時，把輸液瓶放正，轉至放入床下，使腹內灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體做檢驗。拔出穿刺針，局部碘酊消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。⑦腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺人，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內。放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000 mL。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酊消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。

圖7 腹腔穿刺點的選擇