嬰幼兒健康管理

劉芳然

0～3歲兒童健康管理均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行。通過定期健康檢查，對兒童生長發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測和評價，早期發(fā)現(xiàn)異常和疾病，及時進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)家長做好科學(xué)育兒及疾病預(yù)防，促進(jìn)兒童健康成長。

1 健康檢查時間

嬰兒期至少4次，建議分別在3月齡、6月齡、8月齡和12月齡；3歲及以下兒童每年至少2次，每次間隔6個月，時間在1歲半、2歲、2歲半和3歲。健康檢查可根據(jù)兒童個體情況，結(jié)合預(yù)防接種時間或本地區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整檢查時間、增加檢查次數(shù)。健康檢查需在預(yù)防接種前進(jìn)行，就診環(huán)境布置應(yīng)便于兒童先體檢、后預(yù)防接種，每次健康檢查時間不應(yīng)少于5～10 min。

2 服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

2.1 問診①喂養(yǎng)及飲食史：喂養(yǎng)方式，食物轉(zhuǎn)換(輔食添加)情況，食物品種、餐次和量，飲食行為及環(huán)境，營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的添加等情況。②生長發(fā)育史：既往體格生長、心理行為發(fā)育情況。③生活習(xí)慣：睡眠、排泄、衛(wèi)生習(xí)慣等情況。④過敏史：藥物、食物等過敏情況。⑤患病情況：兩次健康檢查之間患病情況。

2.2 體格測量

2.2.1 體重①測量前準(zhǔn)備：每次測量體重前需校正體重秤零點(diǎn)。兒童脫去外衣、鞋、襪、帽，排空大小便，嬰兒去掉尿布。冬季注意保持室內(nèi)溫暖，讓兒童僅穿單衣褲，準(zhǔn)確稱量并除去衣服重量。②測量方法：測量時兒童不能接觸其它物體。使用杠桿式體重秤進(jìn)行測量時，放置的砝碼應(yīng)接近兒童體重，并迅速調(diào)整游錘，使杠桿呈正中水平，將砝碼及游錘所示讀數(shù)相加；使用電子體重秤稱重時，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后讀數(shù)。記錄時需除去衣服重量。體重記錄以千克(kg)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后1位。

2.2.2 身長(身高)①測量前準(zhǔn)備：2歲及以下兒童測量身長，2歲以上兒童測量身高。兒童測量身長(身高)前應(yīng)脫去外衣、鞋、襪、帽。②測量方法：測量身長時，兒童仰臥于量床中央，助手將頭扶正，頭頂接觸頭板，兩耳在同一水平。測量者立于兒童右側(cè)，左手握住兒童兩膝使腿伸直，右手移動足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側(cè)的讀數(shù)應(yīng)保持一致，然后讀數(shù)。測量身高時，應(yīng)取立位，兩眼直視正前方，胸部挺起，兩臂自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開約60°，腳跟、臀部與兩肩胛間三點(diǎn)同時接觸立柱，頭部保持正中位置，使測量板與頭頂點(diǎn)接觸，讀測量板垂直交于立柱上刻度的數(shù)字，視線應(yīng)與立柱上刻度的數(shù)字平行。兒童身長(身高)記錄以厘米(cm)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后1位。

2.2.3 頭圍兒童取坐位或仰臥位，測量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，經(jīng)枕骨粗隆及左側(cè)眉弓上緣回至零點(diǎn)，使軟尺緊貼頭皮，女童應(yīng)松開發(fā)辮。兒童頭圍記錄以厘米(cm)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后1位。

2.3 體格檢查一般情況：觀察兒童精神狀態(tài)、面容、表情和步態(tài)。皮膚：有無黃染、蒼白、紫紺(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、血管瘤，頸部、腋下、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)的大小、個數(shù)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛。頭頸部：有無方顱、顱骨軟化，前囟大小及張力，顱縫，有無特殊面容、頸部活動受限或頸部包塊。眼：外觀有無異常，有無結(jié)膜充血和分泌物，眼球有無震顫。嬰兒是否有注視、追視情況。耳：外觀有無異常，耳道有無異常分泌物。鼻：外觀有無異常，有無異常分泌物。口腔：有無唇腭裂，口腔黏膜有無異常。扁桃體是否腫大，乳牙數(shù)、有無齲齒及齲齒數(shù)。 胸部：胸廓外形是否對稱，有無漏斗胸、雞胸、肋骨串珠、肋軟骨溝等，心臟聽診有無心律不齊及心臟雜音，肺部呼吸音有無異常。腹部：有無腹脹、疝、包塊、觸痛，檢查肝脾大小。外生殖器：有無畸形、陰囊水腫、包塊，檢查睪丸位置及大小。 脊柱四肢：脊柱有無側(cè)彎或后突，四肢是否對稱、有無畸形，有條件者可進(jìn)行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良篩查。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢活動對稱性、活動度和肌張力。

2.4 心理行為發(fā)育監(jiān)測嬰幼兒每次進(jìn)行健康檢查時，需按照兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖的運(yùn)動發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測，定期了解兒童心理行為發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離兒童。有條件地區(qū)可開展兒童心理行為發(fā)育篩查。

2.5 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

2.5.1 血紅蛋白或血常規(guī)檢查6～9月齡兒童檢查1次，1～6歲兒童每年檢查1次。

2.5.2 聽力篩查對有聽力損失高危因素的兒童，采用便攜式聽覺評估儀及篩查型耳聲發(fā)射儀，在兒童6月齡、12月齡、24月齡和36月齡各進(jìn)行1次聽力篩查。

2.5.3 視力篩查兒童4歲開始每年采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表燈箱進(jìn)行一次視力篩查。

2.5.4 其他檢查有條件單位可根據(jù)兒童具體情況開展尿常規(guī)、膳食營養(yǎng)分析等檢查項目。

3 健康評價

3.1 體格生長評價

3.1.1 評價指標(biāo)體重/年齡、身長(身高)/年齡、頭圍/年齡、體重/身長(身高)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)/年齡。

3.1.2 評價方法

3.1.2.1 數(shù)據(jù)表法 ①百分位數(shù)法：將參照人群的第50百分位數(shù)(P50)為基準(zhǔn)值，第3百分位數(shù)值相當(dāng)于離差法的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，第97百分位數(shù)值相當(dāng)于離差法的中位數(shù)加2個標(biāo)準(zhǔn)差。②離差法(標(biāo)準(zhǔn)差法)：以中位數(shù)(M)為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來評價體格生長，可采用五等級劃分法和三等級劃分法。見表1。

3.1.2.2 曲線圖法 以兒童的年齡或身長(身高)為橫坐標(biāo)，以生長指標(biāo)為縱坐標(biāo)，繪制成曲線圖，從而能直觀、快速地了解兒童的生長情況，通過追蹤觀察可以清楚地看到生長趨勢和變化情況，及時發(fā)現(xiàn)生長偏離現(xiàn)象。描繪方法：以橫坐標(biāo)的年齡或身長(身高)點(diǎn)做一與橫坐標(biāo)垂直的線，再以縱坐標(biāo)的體重、身長(身高)、頭圍測量值或BMI值為點(diǎn)作與縱坐標(biāo)垂直的線，兩線相交點(diǎn)即為該年齡兒童體重、身長(身高)、頭圍、BMI 在曲線圖的位置或水平，將連續(xù)多個體重、身長(身高)、頭圍、BMI的描繪點(diǎn)連線即獲得該兒童體重、身長(身高)、頭圍、BMI生長軌跡或趨勢。

3.1.3 評價內(nèi)容

3.1.3.1 生長水平 指個體兒童在同年齡同性別人群中所處的位置，為該兒童生長的現(xiàn)況水平。見表2。

表1 等級劃分法

3.1.3.2 勻稱度 包括體型勻稱和身材勻稱，通過體重/身長(身高)可反映兒童的體型和人體各部分的比例關(guān)系。見表2。

表2 生長水平和勻稱度的評價

3.1.3.3 生長速度 將個體兒童不同年齡時點(diǎn)的測量值在生長曲線圖上描記并連接成一條曲線，與生長曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時間的生長速度是正常、增長不良或過速。縱向觀察兒童生長速度可掌握個體兒童自身的生長軌跡。①正常增長：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線與參照曲線平行上升即為正常增長。②增長不良：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升緩慢(增長不足：增長值為正數(shù)，但低于參照速度標(biāo)準(zhǔn))、持平(不增：增長值為零)或下降(增長值為負(fù)數(shù))。③增長過速：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升迅速(增長值超過參照速度標(biāo)準(zhǔn))。

3.2 心理行為發(fā)育評價采用兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖監(jiān)測嬰幼兒心理行為發(fā)育。如果某項運(yùn)動發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡仍未通過者，需進(jìn)行心理行為發(fā)育篩查或轉(zhuǎn)診。

4 保健指導(dǎo)

4.1 喂養(yǎng)與營養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長進(jìn)行科學(xué)的食物轉(zhuǎn)換、均衡膳食營養(yǎng)、培養(yǎng)兒童良好的進(jìn)食行為、注意食品安全。預(yù)防兒童蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重/肥胖等常見營養(yǎng)性疾病的發(fā)生。

4.2 體格生長告知定期測量兒童體重、身長(身高)、頭圍的重要性，反饋測評結(jié)果，指導(dǎo)家長正確使用兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖進(jìn)行生長發(fā)育監(jiān)測。

4.3 心理行為發(fā)育根據(jù)兒童發(fā)育年齡進(jìn)行預(yù)見性指導(dǎo)，促進(jìn)兒童心理行為發(fā)育。

4.4 傷害預(yù)防重視兒童傷害預(yù)防，針對不同地區(qū)、不同年齡兒童傷害發(fā)生特點(diǎn)，對溺水、跌落傷、道路交通傷害等進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)。

4.5 疾病預(yù)防指導(dǎo)家長積極預(yù)防兒童消化道、呼吸道等常見疾病，按時預(yù)防接種，加強(qiáng)體格鍛煉，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。

5 轉(zhuǎn)診

①對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記，并轉(zhuǎn)入兒童營養(yǎng)性疾病管理。②對兒童心理行為發(fā)育篩查結(jié)果可疑或異常的兒童進(jìn)行登記并轉(zhuǎn)診。③出現(xiàn)下列情況之一，且無條件診治者應(yīng)轉(zhuǎn)診：皮膚有皮疹、糜爛、出血點(diǎn)等，淋巴結(jié)腫大、壓痛；頭圍過大或過小，前囟張力過高，頸部活動受限或頸部包塊；眼外觀異常、溢淚或溢膿、結(jié)膜充血、眼球震顫，嬰兒不注視、不追視，4歲以上兒童視力篩查異常；耳、鼻有異常分泌物，齲齒；聽力篩查未通過；心臟雜音，心律不齊，肺部呼吸音異常；肝脾腫大，腹部觸及包塊；脊柱側(cè)彎或后突，四肢不對稱、活動度和肌張力異常，疑有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；外生殖器畸形、睪丸未降、陰囊水腫或包塊。在健康檢查中，發(fā)現(xiàn)任何不能處理的情況均應(yīng)轉(zhuǎn)診。