雙微導管“跨區”栓塞顱內不規則動脈瘤

劉亞東， 李志強， 段朋朋， 劉東輝， 鄂亞軍

隨著近年各種輔助栓塞支架及球囊技術出現，顱內不規則動脈瘤治療中穩定成籃不再是太大問題［1-3］，而新型栓塞材料（如自適應彈簧圈）更使無張力栓塞成為可能［4］。受一系列臨床主客觀條件限制，動脈瘤性蛛網膜下腔出血急性期輔助支架應用還有爭議，另外各種輔助及新型栓塞材料還存在費用過高等問題［5］，如何采用較為簡單、經濟的方法穩定、致密地填塞顱內不規則動脈瘤，仍具有一定的現實意義。“跨區”栓塞技術是對顱內特定不規則動脈瘤作適當分區，采用雙微導管技術跨區域成籃，依次對不同瘤區進行栓塞。該技術操作簡單，卻常可解決較為復雜的臨床問題。本研究結合具體患者，闡述該栓塞技術策略制定、栓塞材料選擇、手術過程及栓塞效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年5月至2017年5月河北大學附屬醫院連續收治的19例顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者臨床資料，均經DSA證實為顱內不規則動脈瘤。其中男6例，女13例；年齡39～76歲，平均51歲；Hunt-HessⅠ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例；動脈瘤位于前交通動脈9例，后交通動脈5例，大腦中動脈分叉部3例，基底動脈2例。顱內動脈瘤診斷參照Pentimalli等標準，分為規則（圓形或橢圓形）動脈瘤和不規則（分葉狀或凹凸不平）動脈瘤［6］。所有患者動脈瘤均處于蛛網膜下腔出血急性期，且瘤頸相對較寬（或較長），瘤體較長（花生或臘腸形）或帶子瘤（相對較大）。

1.2 治療方法

栓塞術前全面造影了解患者整個腦血管情況，了解動脈瘤部位、大小、形狀及瘤頸情況，準確測量瘤頸及瘤體大小，確定工作角度，并制定周密的栓塞策略。采用雙微導管技術，使成籃圈在1個以上瘤區實現跨區成籃，即成籃圈在相鄰瘤區間有交集，以最大程度實現成籃穩定，隨后雙導管交替進行填塞。手術在全身麻醉下進行，以Seldinger法穿刺右側股動脈，置入導管鞘，持續加壓滴注0.9%NaCl溶液；根據瘤體及載瘤動脈情況以蒸汽塑形微導管頭端，路徑圖下由微導絲導引將雙導管送至動脈瘤遠端瘤區（或子瘤）內；根據造影測量結果選擇合適彈簧圈，先后以雙導管對不同瘤區進行跨區成籃，整體栓塞采取由遠及近順序。

2 結果

19例顱內不規則動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者經“跨區”栓塞治療，除1例在收尾階段填塞瘤頸時彈簧圈突入載瘤動脈過多，最后植入支架補救外，其余均獲得成功。術后即時復查造影并根據Lozier等［7］、Raymond 等［8］栓塞標準作評估，18 例中15例動脈瘤達完全栓塞，3例次全栓塞，無不完全栓塞。典型患者栓塞治療前后影像見圖1、2。

圖1 患者1“跨區”栓塞治療前后影像

3 討論

圖2 患者2“跨區”栓塞治療前后影像

1998 年，Baxter等［9］首先采用雙微導管技術治療顱內寬頸動脈瘤并取得良好效果。之后多項研究顯示雙微導管跨區栓塞治療顱內動脈瘤的完全栓塞率，可與支架輔助相媲美，是一種安全有效的治療方法［10-11］。雙微導管跨區栓塞技術的最大優勢在于，術前、術中及術后不需要應用特殊抗血小板及抗凝藥物，尤其對蛛網膜下腔出血急性期患者，大大降低了手術風險［12-14］。傳統雙微導管技術分為兩種：對單一瘤區動脈瘤，采用一導管成籃，另一導管填塞動脈瘤；對有2個分區的長形動脈瘤，采用兩導管頭端分別置于遠近兩瘤區并分別成籃，最終栓塞，此方式似為階梯成籃［15］。本研究所施“跨區”栓塞術式有別于上述兩種情況：將雙導管置于遠端瘤區，交替后退成籃，并使成籃彈簧圈在不同瘤區有所交集。對于不規則動脈瘤，尤其是寬頸動脈瘤，其子瘤及不同瘤區除應予以致密栓塞外，如何在無特殊輔助裝置情況下較為滿意地栓塞瘤頸，顯得至關重要。雙導管跨區栓塞技術實現了成籃及栓塞圈在不同瘤區交集，在處理瘤頸時顯得更加從容、安全，有助于提高完全栓塞率，有效減少填塞圈逃逸。

然而不可否認，這種“跨區”栓塞方式具有一定的局限性。首先，可能僅限用于某些特定形態的不規則動脈瘤，如呈花生或臘腸形狀動脈瘤，主體附子瘤時要求子瘤體積相對較大等；其次，對適宜動脈瘤需制定出周密的栓塞策略，動脈瘤不同瘤區準確測量、彈簧圈直徑及長短選擇均會直接影響栓塞效果，故要求術者有臨床操作經驗；最后，對某些寬頸動脈瘤仍難以達到很高的完全栓塞率，術后需密切隨訪觀察。關于如何栓塞顱內復雜動脈瘤，有學者提出對顱內不規則動脈瘤進行分區，采用VFC彈簧圈階梯成籃并作分區栓塞［16］，更有學者相應地大量嘗試采用彈簧圈結合醫用膠栓塞顱內不規則動脈瘤。但無論哪種術式，其栓塞效果評估有待于術后遠期影像學資料證實，這也是本研究不足之處。本研究還存在入組患者較少，未能與其它栓塞術式進行比較研究之局限性。

總之，顱內不規則動脈瘤栓塞治療應以“簡單、高效”為原則，在條件具備情況下，采用輔助栓塞材料（支架/球囊）及新型栓塞材料作為首選［17］。跨區栓塞、階梯成籃及其它嘗試可作為對傳統栓塞技術的有效補充。但對顱內不規則小動脈瘤，不必刻意追求跨區、分區栓塞，避免操作過于復雜化。

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