CT引導經圓孔三叉神經射頻熱凝術三維穿刺路徑及影響因素分析

張 磊， 黃 達， 姜億一， 彭 宇， 金 元， 張鈞凱， 林 海

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）為頭面部三叉神經支配區域出現的陣發性的、短暫性的、反復發作性的電擊樣劇烈疼痛，易于洗臉、吃飯、刷牙、說話時誘發［1］。針對第 2支（上頜支）三叉神經痛可以通過穿刺圓孔行射頻熱凝術治療。在穿刺治療過程中，患者體位的選擇，圓孔的尋找，穿刺針路線和角度的選擇以及針尖所至部位的準確判斷是治療成敗的關鍵。Huang等［2］提出CT引導下經顴弓下直針穿刺圓孔治療第2支三叉神經痛，但未對穿刺三維立體方位定位進行分析和闡述，近年國內外關于經圓孔穿刺治療三叉神經第2支疼痛的文獻也未對不同性別、年齡、左右側、BMI值對穿刺影響進行分析。本研究對我科成功實施CT定位下圓孔穿刺治療第2支三叉神經痛的64例患者進行回顧性分析。總結患者進針穿刺的角度、深度、圓孔的解剖位置及性別、年齡、左右側、BMI對穿刺參數的影響，為臨床縮短穿刺時間，提高穿刺準確性提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年8月—2017年3月于我院接受CT引導下治療第2支三叉神經痛患者64例，其中女34 例，男 30 例，年齡 45～87 歲，平均（68.5±11.1）歲。病程2個月～30年。其中左側32例，右側32例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 采用GE LightSpeed RPO 16層CT，行螺旋掃描。掃描體位：仰臥位，范圍從眼眶上緣致下頜骨頦突水平。掃描參數：管電壓 120 kV，有效管電流100～200 mA，球管旋轉時間為0.4 s/r，準直器寬度 16 mm×0.625 mm，螺距（pitch）1.75 mm，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。采用骨窗模式，窗寬2000，窗中心500。浙江卡易智慧醫療科技有限公司INFINITT軟件進行圖像數據測量。

1.2.2 操作方法 我們采用Huang等［2］顴弓下入路進行圓孔穿刺。①患者取仰臥位，根據患者頭仰的角度使機架傾斜 15°～25°，矢狀位掃描顯示圓孔的位置（圖1）；②穿刺點為患側顴弓下，穿刺方向與機架傾斜角度一致，在CT引導下調整射頻針（22 G，100×5，北琪醫療科技有限公司）進針方向，使針尖進入圓孔（圖2）；③回吸無血時，采用北琪B2000射頻治療儀做電極測試實驗。電刺激參數為100 Hz，0.3～0.6 V，誘發患者疼痛感覺向上頜神經支配區域放射，與平時上頜神經痛區域相同；④以溫控射頻熱凝對靶點進行消融，由45℃逐漸加溫，最終穩定在75℃，持續時間3 min。

圖1 矢狀位：穿刺針與耳鼻線所成的夾角α

圖2 橫斷面：穿刺針與鼻背中點與篩竇垂直板后緣中點連線（M線）的角度β，圓孔中點距M線的垂直距離D1，體表穿刺點距M線的垂直距離D2，以及穿刺針深度D3

1.2.3 CT影像解剖學觀察 外耳道開口及鼻根部在CT影像和體表均可準確標記。所以CT定位影像矢狀面上選擇測量外耳道與鼻根部的連線（耳鼻線）與CT射線平面（即穿刺針）所成的夾角為α（圖1）。鼻背中線位置固定，位于面部正中，CT影像和體表均可以準確標記，篩竇垂直板居正中矢狀位。所以，CT橫斷面上選擇測量穿刺針和鼻背中點與篩竇垂直板后緣中點連線（M線）（圖2）的角度為β，圓孔中點距M線的垂直距離D1，體表穿刺點距M線的垂直距離D2，以及穿刺針深度D3。所有測量數據均由2名醫師單獨測量，取3次的平均值，然后記錄列表。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

64例患者CT圖像均能清晰顯示圓孔及其周圍解剖結構。α 角男性為 55.93°±4.72°，女性為 54.19°±6.19°，β 角男性為 38.79°±8.73°， 女性為 37.59°±8.67°，α、β角男女性別比較，P＞0.05均無統計學意義，D1男性距離為（20.16±3.04） mm，女性為（18.94±2.18） mm，D3男性距離為（69.15±5.41） mm，女性為（65.64±5.47）mm，兩者差異有統計學意義 P＜0.05。D2男性距離為（58.71±3.27） mm，女性為（58.30±7.05）mm，P＞0.05差異無統計學意義（見表1）。

表1 不同性別圓孔穿刺參數

不同年齡組分析：除不同年齡組β角存在統計學差異外（P＜0.05），在 α 角、D1、D2、D3差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。對于左右不同側別而言，不論是α角、β角還是D1、D2、D3差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表 3）。 不同體塊指數（BMI）對穿刺參數影響：BMI＞22.9 的患者，β 為 39.37°±9.63°，BMI≤22.9 患者為 35.93°±5.87°，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。 D2距離分別為（61.37±4.82） mm 和（56.83±6.30） mm，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）（見表 4）。

3 討論

三叉神經射頻熱凝術是目前治療三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）的主要方法之一。 Sweet（1974）首先報道射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛，經過多年的改良和發展，該技術具備了療效好、創傷低、風險小、可重復治療等諸多優點。對于三叉神經上頜支（第2支）痛的患者，目前臨床中主要有3種穿刺路徑，卵圓孔Hartel前入路、圓孔經眶入路以及圓孔顴弓下入路。

表2 不同年齡圓孔穿刺參數

表3 左右側圓孔穿刺參數

表4 不同BMI指數對穿刺參數影響

經圓孔顴弓下入路不需要進入顱內或眶內，對于重要組織或神經血管損傷風險小，是一種理想安全的圓孔射頻入路［3］。但在此入路中，穿刺針與圓孔成角，且臨床中發現有小部分患者穿刺路徑中有骨性遮擋，沒有CT引導很難進入圓孔。圓孔是顱中窩蝶骨大翼上的一個骨性孔道，位于蝶骨大翼內側根部，蝶竇的外側，連接顱中窩和翼腭窩，內含上頜神經［4］。既往研究對于圓孔的CT影像學解剖研究發現圓孔解剖上存在極大的變異性，其位置、走行、角度對于穿刺定位準確性影響重大［5-8］。以往的研究局限于對正常人影像學或尸體解剖學上圓孔解剖位置的研究［5］等。薛同慶等［9］在C臂引導下采用40°彎針塑性穿刺圓孔，并利用CT重建確認針尖位置。目前國內外對于CT引導下經圓孔穿刺射頻治療三叉神經第2支疼痛三維立體穿刺角度的研究及性別、年齡、左右側、BMI指數對穿刺角度，深度等是否存在影響報道較少。

Huang等［2］測量了CT機架角與頭顱冠狀面所成角度，結果為29.13°±1.36°。但是由于在穿刺過程中，患者頭后仰程度不同，往往導致CT機架角變化很大，該角度并不能準確反映出穿刺針與人體的角度關系，不適于穿刺角度確定。本研究將患者體表標志和CT影像聯系起來，首次提出以外耳道開口至鼻根部連線（耳鼻線）為基線，以此研究穿刺針的角度。我們測得耳鼻線與穿刺針所成的夾角 α，結果為 55.05°±5.48°。

在臨床圓孔穿刺過程中，圓孔周圍存在許多重要結構，解剖結構不熟悉或CT影像顯示不清，容易增加術后并發癥。其中陳冬雷等［10］報道圓孔與眶上裂距離（3.85±1.34）mm，距離非常密切，而眶上裂內有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ腦神經和眼上靜脈，進針過深或角度選擇不當容易引起其中神經血管損傷。因此為了便于圓孔的識別以及精準的穿刺操作，我們希望CT影像能將靶點圓孔以及穿刺針的穿刺路徑顯示在同一層面內。而在選擇圓孔穿刺顴弓下入路時，常規的頭顱CT平掃，并不能滿足這一要求。臨床上常需患者呈頭后仰位，而后仰的角度存在一定的隨機性，沒有準確的量化指標進行指導。頭后仰角度過小，CT影像上選擇穿刺路徑時會有顴骨遮擋，無法完整顯示穿刺針路徑。頭后仰角度過大，患者姿勢難以長久維持，術中體位容易改變，需重新調整穿刺路徑，造成反復穿刺，增加并發癥的可能。因此，我們對成功實施圓孔穿刺顴弓下入路射頻熱凝治療三叉神經痛第2支的患者CT影像進行回顧性分析，并選定一外耳道與鼻根部的連線（耳鼻線）為基準線，測量穿刺針與其所成角度α。該線的選擇，不僅便于CT影像學上的識別和準確測量，也可以在體表上準確標記，便于提供臨床指導。

同時我們還測量了穿刺針與M線的角度β、圓孔中點距M線的距離D1、體表穿刺點與M線的垂直距離D2值、穿刺深度D3以及性別，年齡，左右側別，BMI對這些參數的影響。研究發現男女性別不同，穿刺D1即圓孔中點距M線的垂直距離和D3（穿刺針深度）距離分別不同，因此，在穿刺時我們應該注意不同性別進針深度及旁開距離不同。年齡不同，β角（穿刺針和鼻背中點與篩竇垂直板后緣中點連線夾角）亦不同，說明不同年齡進針角度不同，超過65歲患者，進針角度宜增大，可能和局部骨質增生有關。不同BMI，則可使β角和D2（體表穿刺點距M線的垂直距離D2）各不同，BMI越大進針角度及中線旁開距離越大，方容易進針圓孔。左右側別對圓孔穿刺多參數指標并未有影響。

綜上所述，通過本課題研究，可以為經圓孔穿刺射頻熱凝術治療三叉神經痛（第2支）提供詳細的三維穿刺入路數據，同時在穿刺過程中應該注意不同性別、不同年齡以及不同BMI對穿刺角度和深度的影響，避免穿刺盲目性。

［1］ 王宏偉，呂靜波，劉玉光，等.原發性三叉神經痛發病機制的研究進展［J］.中國疼痛醫學雜志，2006，21：5-6.

［2］ Huang B，Yao M， Feng Z，et al.CT-guided percutaneous infrazygomatic radiofrequency neurolysis through foramen rotundum to treat V2 trigeminal neuralgia［J］.Pain Med， 2014，15：1418-1428.

［3］ 劉 勇，鐘 瓊，溫新院，等.CT引導彎針經圓孔外口射頻熱凝治療第Ⅱ支三叉神經痛分析［J］.贛南醫學院學報，2016，36：537-539.

［4］ 喬明亮，刁玉領，梁 亮，等.三叉神經穿顱底段的放射解剖學［J］.解剖學報，2015， 46：85-90.

［5］ Mohebbi A，Rajaeih S，Safdarian M，et al.The sphenoid sinus，foramen rotundum and vidian canal：a radiological study of anatomical relationships［J］.Braz J Otorhinolaryngol， 2017， 83：381-387.

［6］ 于天平， 侯 敏，宋大立，等.成人圓孔錐形束CT測量研究［J］.口腔頜面外科雜志， 2013， 23： 192-196.

［7］ 陳君蓉，肖家和，尼 瑪.多平面重組對正常成人圓孔的研究［J］.中國中西醫結合影像學雜志，2009，7：30-31.

［8］ Cheng Y，Yu H，Xu S，et al.A new method of locating foramen rotundum and its anatomic study［J］.J Craniofac Surg， 2015，26：528-531.

［9］ 薛同慶，楊正強，丁文彬，等.X線導引下細針穿刺圓孔射頻治療頑固性上頜神經痛的臨床研究［J］.介入放射學雜志，2011， 20：765-768.

［10］陳冬雷，吳煜農.圓孔前入路穿刺的解剖結構觀察［J］.口腔醫學，2017，37：131-135.