微創經椎間孔入路椎體間融合術治療腰椎滑脫癥的近期療效和安全性分析

白亮，莊全魁

(阜陽市第二人民醫院骨科，安徽 阜陽 236015)

后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治療腰椎疾患的傳統經典手術方式，在退行性腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥等多種疾病中應用廣泛，節段融合穩定效果良好，有助于緩解脊髓神經壓迫。但是PLIF手術創傷相對較大，不利于患者早期康復，且術后有多種并發癥發生的概率，對患者功能恢復和生活質量有一定影響，不能適應新型醫學模式的需求。微創經椎間孔入路椎體間融合術(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)是由Foley[1]于2002年首次提出并應用于臨床，采用通道技術經由椎間孔進行手術操作，相比傳統手術方式顯示出極大的優勢，受到患者和醫師的青睞，但是目前國內對于MIS-TLIF在腰椎滑脫癥中的應用研究報道仍較少見。本研究通過對60例腰椎滑脫癥患者實施不同手術方式，旨在分析MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥的近期療效和安全性，取得一定效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年6月間我院收治的60例腰椎滑脫癥患者作為研究對象，其中男性32例，女性28例，年齡45～73歲，平均年齡(56.5±8.4)歲。所有患者均經腰椎CT或MR檢查明確診斷為腰椎滑脫癥伴神經壓迫，損傷節段L3～44例、L4～535例，L5S121例。納入標準：a)診斷明確，經保守治療3～6個月后癥狀無明顯緩解；b)單節段病變；c)腰椎滑脫程度分級Ⅱ級以下。排除以下患者：a)既往有腰椎手術史者；b)多節段損傷以及損傷分級Ⅲ級以上者；c)伴有嚴重脊柱側彎、脊柱腫瘤、結核等其他病變者；d)合并其他手術禁忌證者；e)不能按時進行術后隨訪者。按照入院順序進行編號，采取隨機數字表的方法將60例患者隨機分為兩組：30例患者采用MIS-TLIF手術干預，設為觀察組，而另外30例采用傳統后路腰椎椎間融合術，設為對照組；兩組患者間性別、年齡、椎體滑脫節段、病程時間等指標差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者及家屬對研究知情并簽署知情同意；本研究經阜陽市第二人民醫院倫理委員會審查通過。

1.2 手術方法 對照組給予傳統后路腰椎椎間融合術：以病變椎體為中心沿后正中線作縱行切口，暴露椎板、關節突和橫突，充分顯露病變節段上下關節突外緣，以人字嵴為參照在椎弓根內置入定位針，調整C型臂X線機透視位置滿意后置入4枚螺釘，常規方法咬除棘突和棘間韌帶，行全椎板減壓，切開后縱韌帶，摘除髓核，刮除終板軟骨，予以清除干凈。大量鹽水沖洗后置入自體骨粒和1枚Cage，連接內固定釘棒，提拉復位滑脫節段椎體，透視觀察復位滿意后止血、引流、縫合、手術完畢。

觀察組采用MIS-TLIF手術干預：患者行全麻、取俯臥位，C型臂X線機透視下標注滑脫椎體節段，手術固定椎弓根的體表投影癥狀側，沿上下椎弓根中心連線做縱行切口，依次切開皮膚、筋膜，斜向進針抵達上位椎板下緣，逐級擴張、安裝Mast Quadrant可擴張通道，放置光源。通道輔助下用骨鑿逐漸切除病變椎體下關節突以及下位椎體的上關節突，切除增生的黃韌帶、骨贅，行神經根管徹底減壓。刮除軟骨終板，根據上下椎體間隙選擇椎間融合器，將減壓過程中取出的自體骨粒咬碎后置入椎間融合器內，放入椎間隙。癥狀側經切口內置入2枚微創椎弓根螺釘，對側經皮置入，C型臂X線機透視位置滿意后，取合適長度鈦合金棒，適當預彎，安裝鈦棒，加壓，擰緊螺帽。行滑脫椎體復位，透視滑脫椎體復位及融合器位置滿意后，沖洗切口、放置引流管1根，逐層縫合、手術完畢。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中輸血量以及術后引流量之間的差異。患者術后隨訪至少3個月，分別于術后1個月、3個月來院復診，術前、術后3個月采用腰椎正側位X線片、CT或MRI檢查，計算兩組患者手術前、后腰椎滑脫角變化。

分別于術后3 d、1個月、3個月時，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者術后疼痛以及腰部功能恢復情況。依據MacNab標準評估總體預后，分為優、良、可、差4個等級，計算總優良率。

2 結 果

2.1 手術情況對比 觀察組手術時間長于對照組，但術中出血量以及術后引流量均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 近期手術效果 兩組患者的術前腰椎滑脫角分別為(5.53±0.64)°和(5.42±0.61)°，術后3個月依次下降至(1.31±0.25)°和(1.35±0.29)°，較術前下降明顯(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

術后3 d、1個月、3個月時觀察組VAS、ODI評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。觀察組MacNab標準總優良率為86.67%，高于對照組的63.33%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術情況對比±s)

表2 兩組患者VAS、ODI評分比較±s)

2.3 安全性比較 并發癥方面，觀察組中出現切口滲出1例，感染1例，發生率為6.67%；對照組發生切口滲出2例，神經根損傷1例，總發生率10.00%，兩組患者并發癥發生率之間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例 53歲男性患者，腰痛10年，加重伴雙下肢麻木1年入院，診斷為L4椎體滑脫癥(Ⅰ度)，行MIS-TLIF手術治療，術后腰疼癥狀消失且雙下肢麻木癥狀明顯緩解，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

腰椎滑脫癥傳統開放式PLIF手術療效肯定，但由于需要廣泛剝離椎旁肌和棘上韌帶，手術出血量大、創傷大，術后有繼發頑固性腰背部疼痛等多種并發癥的可能。研究顯示，PLIF對腰背部軟組織破壞廣泛，脊神經后支損傷相對嚴重，從遠期效果來看，術后繼發肌肉萎縮和功能障礙的概率增加，不利于患者康復和生活質量維持[2]。因此，PLIF逐漸不能適應現代外科學對微創、無痛的技術要求，而MIS-TLIF術很好地彌補了PLIF術的缺陷。MIS-TLIF術是近10年來我國引進并實施的腰椎后路微創手術新方法，通過鈍性分離多裂肌，安裝Quadrant通道系統進行手術操作，能夠在直視下完成手術，避免剝離遠側椎旁肌肉，保護腰椎后路軟組織，減少醫源性損傷。MIS-TLIF對Ⅰ、Ⅱ級腰椎滑脫患者療效不亞于傳統開放式手術，且具有更強的實用性。

3.1 MIS-TLIF術治療腰椎滑脫的療效和優勢 腰椎滑脫手術療效判斷需要綜合考慮患者癥狀改善情況、腰椎功能以及椎間盤融合情況等。于濤等[3]對92例腰椎滑脫患者分別實施MIS-TLIF和PLIF手術，MIS-TLIF組患者術后VAS和ODI評分明顯低于PLIF組，而且患者術后下床時間大大縮短，腰椎功能、活動度恢復良好。Choi等[4]通過對21例L5S1椎體退行性滑脫患者實施MIS-TLIF手術，隨訪1年末時18例患者腰椎融合良好，術后閥瓣高度、盤角、盤坡角、節段脊柱前凸角、腰椎脊柱前凸角以及骨盆參數較術前明顯改善，效果顯著。另外，MIS-TLIF手術由多裂肌肌間隙置入手術管道，逐級撐開肌纖維，降低術后肌纖維缺血壞死概率，而且對周圍軟組織破壞較少，具有創傷小、恢復快的優點。肌酸激酶是反應手術對肌肉損傷程度的敏感指標，湯譯博[5]等研究指出，MIS-TLIF術后肌酸激酶明顯低于傳統開放式手術，也進一步證實MIS-TLIF微創、損傷小的特點。而且，MIS-TLIF手術保留了棘突、棘間韌帶以及血液供應系統，有助于早期康復；雖然MIS-TLIF手術視野相對狹小，但隨著手術經驗積累，椎弓根螺釘、融合器均能置入牢靠，也有利于融合穩定，因此術后恢復相對更快。研究指出，MIS-TLIF手術患者術后臥床時間、住院時間較傳統開放式手術均明顯縮短[6]，也驗證了MIS-TLIF具有快速康復的優點。

圖1 術前正側位X線片示L4椎體相對L5椎體向前滑移 圖2 磁共振檢查T2加權像示L4椎體滑脫，相應硬膜囊受壓，椎管狹窄 圖3 術后3個月X線片示L4、L5椎體椎弓根在位無松動，椎體間植骨融合生長良好

本研究中，MIS-TLIF手術患者術中出血量以及術后引流量均低于對照組，且術后3d、1個月和3個月時VAS和ODI評分相對較低，與Virdee等[7]研究結果基本一致。同時，MIS-TLIF手術組MacNab標準總優良率為86.67%，高于對照組的63.33%，MacNab標準是基于生理功能和生活質量的分級系統，MIS-TLIF手術對腰椎滑脫患者腰部疼痛緩解以及提高生活治療也有良好效果。本研究通過隨訪患者術后3個月內VAS、ODI評分，分析MIS-TLIF手術短期療效，MIS-TLIF術不需要剝離椎旁肌，肌肉損傷小，患者術后疼痛體驗相對輕微，功能鍛煉時間提前，有助于快速康復。但是，對于MIS-TLIF的遠期療效仍存在一定爭議，Park等[8]研究認為，MIS-TLIF術5年遠期效果與PLIF術并無顯著差異。因此，后期繼續隨訪觀察MIS-TLIF術的遠期療效也是筆者的研究方向。

本研究中，MIS-TLIF手術時間長于傳統手術，一方面與手術切口和視野較小、手術入路復雜以及減壓和融合難度相對較大有關，與術者的操作熟練程度也有重要的相關性，MIS-TLIF技術要求高，手術操作精細、復雜，需要術者詳細掌握局部解剖知識以及反復操作練習，對術者的專業素養有一定要求。

3.2 MIS-TLIF手術的安全性 MIS-TLIF手術的常見并發癥包括椎弓根螺釘位置不良、椎間融合器移位、術中出血、肺栓塞以及感染等。研究顯示，與傳統手術相比，MIS-TLIF手術并不增加短期并發癥發生風險[9]，而遠期繼發腰背部疼痛綜合征的概率則大大下降。在本研究中，觀察組的發生率為6.67%，而對照組為10.00%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，與傳統手術相比，MIS-TLIF手術具有較高的安全性。另外，隨著微創技術的進步，MIS-TLIF手術的適應證也在逐漸擴大，一項研究指出，脊柱側凸畸形cobb角大于10°的伴有神經壓迫癥狀腰椎疾患患者，實施MIS-TLIF手術并不影響總體預后[10]。

總之，MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥近期療效顯著，有助于腰椎功能恢復，且具有創傷小、恢復快等優點，值得臨床推廣。

[1]Foley KT，Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery[J].Clin Neurosurg，2002(49)：499-517.

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[3]于濤，李輝，史占雷，等.MIS-TLIF與PLIF對老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者臨床療效及安全性比較[J].貴州醫藥，2017，41(10)：1072-1074.

[4]Choi WS，Kim JS，Ryu KS，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion at L5S1 through a unilateral approach：Technical feasibility and outcomes[J].Biomed Res Int，2016：2518394.

[5]湯譯博，張美楠.微創經椎間孔椎間融合術治療退變性腰椎滑脫癥的近期療效評價[J]頸腰痛雜志，2017，38(3)：234-238.

[6]彭昊，張雷，廉凱.Quadrant 通道下經椎間孔椎體融合術與開放后路椎體融合術治療腰椎滑脫癥的近期療效分析[J].臨床外科雜志，2017，25(8)：590-593.

[7]Virdee JS，Nadig A，Anagnostopoulos G.Comparison of peri-operativeand 12-month lifestyle outcomes inminimally invasive transfora -minal lumbar interbody fusion versus conventionallumbarfusion[J].Br J Neurosurg，2017，31(2)：167-171.

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