跖骨關節(jié)內背側楔形截骨交叉螺釘固定治療Freiberg病

解冰，于苗苗，張浩，王源偉，田競

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

Freiberg病(Freiberg's disease)又稱為跖骨頭骨軟骨病、跖骨頭缺血性壞死，是足踝外科一種少見的骨軟骨病，最早是由Freiberg教授于1914年首次報道并命名。該病常發(fā)生于青少年，女性多于男性(5︰1)，發(fā)病部位最常累及第2跖骨頭，其次為第3跖骨頭，偶見于其他跖骨頭[1]。關于Freiberg病確切的發(fā)病機制仍存在爭議，一般認為與跖骨頭的應力過度集中有關。此外，足部先天畸形(如先天性第2跖骨頭過長)、足母外翻、長期使用激素等都可能導致Freiberg病的發(fā)生[2-4]。其病理學特點包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關節(jié)的退行性變，并最終進展為跖趾關節(jié)骨關節(jié)病。該病主要臨床表現為跖趾關節(jié)處腫痛、僵硬及活動受限。由于Freiberg病病程進展緩慢，容易被忽視或誤診。Freiberg病病程早期可選擇保守療法，晚期由于跖趾關節(jié)面損壞嚴重以及關節(jié)明顯炎性改變，需要手術治療[5-7]。2010年1月至2016年1月，我科采用跖骨關節(jié)內背側楔形截骨交叉螺釘固定治療了Freiberg病患者16例，病例隨訪資料完整，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，其中男11例，女5例；年齡22～36歲，平均(28.3±5.7)歲。病變部位均為第2跖骨頭，均為單足發(fā)病。其中右足9例，左足7例。臨床癥狀為第2跖趾關節(jié)處腫痛、僵硬伴活動受限。查體與臨床表現相符。負重下X線片可見跖骨頭不同程度硬化、塌陷及壞死表現。根據Smillie分期：Ⅱ期3例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。患者術前均行保守治療6個月以上，癥狀無明顯改善，平均癥狀持續(xù)時間(12.6±5.7)個月。16例患者中2例伴足母外翻，1例伴Morton跖，其余13例無合并畸形。

1.2 手術方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部應用氣囊止血帶。取第2跖趾關節(jié)背側縱行切口，長約3 cm，將趾長伸肌腱拉向一側，縱向切開關節(jié)囊，暴露跖骨頭及跖骨頸，清除關節(jié)邊緣硬化骨贅、炎性滑囊及關節(jié)內游離體，在跖骨頭背側向對側以微型擺鋸做基底部寬為5～7 mm的楔形截骨，截骨范圍涵蓋跖骨頭背側壞死塌陷的關節(jié)面，盡可能保留未受累的跖側關節(jié)面。閉合截骨面，分別以導針經跖骨頭兩側交叉固定截骨面，電鉆鉆孔并測深，交叉擰入2枚合適長度(2.0 mm或2.4 mm)半螺紋空心螺釘固定(見圖1)。活動跖趾關節(jié)，確保截骨處穩(wěn)定，徹底沖洗并縫合切口。

1.3 術后注意事項 圍術期常規(guī)應用抗生素3 d，術后第3天開始足趾伸屈活動鍛煉，術后2周拆線后更換為前足減壓鞋負重。6周后根據患者耐受情況逐漸過度到正常前足負重。X線片檢查確定截骨處愈合后，即允許前足完全負重。

a 探查跖骨頭壞死范圍 b 做背側楔形截骨 c 閉合截骨面 d 以導針固定截骨面 e 沿導針擰入空心螺釘

圖1 手術操作示意圖

1.4 療效評價指標 記錄術后切口并發(fā)癥情況。術后定期門診隨訪記錄跖趾關節(jié)屈伸活動范圍，同時記錄截骨愈合時間。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)前足功能評分進行評價[8]。AOFAS前足功能評分總分為100分，包括疼痛(40分)、功能(45分)和力線(15分)，優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差小于50分。所有記錄、測量均由同一醫(yī)師完成。

2 結 果

本組均獲得隨訪，隨訪時間12～46個月，平均(27.7±15.9)個月。患者術后切口均一期愈合，無切口感染、血管神經及肌腱損傷發(fā)生。跖骨短縮1.5～2.0 mm，平均(1.8±0.3)mm。16例患者均獲一期骨愈合，平均愈合時間(10.3±2.4)周(8～14周)。患者術后平均(4.7±1.4)個月(3～6個月)均重返工作崗位。跖趾關節(jié)背伸由術前(10.1±2.8)°至術后12個月的(27.6±2.7)°，改善了(17.7°±2.2)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.937，P<0.05)；跖屈由術前(18.2±1.7)°至術后12個月的(26.6±2.1)°，改善了(8.3±1.9)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.573，P<0.05)；AOFAS評分由術前(61.3±5.7)分改善至術后12個月的(83.7±7.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.379，P<0.05)。優(yōu)3例，良13例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一20歲男性患者，右足第2跖骨頭Freiberg病Smillie Ⅲ期，病史8個月，術前AOFAS評分為60分。行跖骨關節(jié)內背側楔形截骨交叉螺釘固定術，術后AOFAS評分為85分，療效滿意。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前正位X線片示第2跖骨頭不規(guī)則，關節(jié)面硬化、塌陷 圖3 術前三維CT示關節(jié)面受累位于第2跖骨頭背側 圖4 術后6個月正側位X線片示截骨處愈合良好

3 討 論

目前為止，還沒有關于Freiberg病確切發(fā)病率的較大規(guī)模的調查。一般認為該病雙足發(fā)病率沒有明顯差異，但考慮到既往創(chuàng)傷史是Freiberg發(fā)病中的重要因素之一，因此優(yōu)勢足可能更易發(fā)病。就單一個體而言，Freiberg病通常只累及單足，以第2跖骨頭最為常見，有報道其發(fā)生率可高達68%，而第3跖骨頭發(fā)生率約為27%，其余跖骨頭極少發(fā)生[9]。Freiberg病典型的病理改變包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關節(jié)的退行性變，并最終進展為跖趾關節(jié)骨關節(jié)病，根據病理變化可大致分為壞死期、進展期及修復期[10]。Smillie[11]根據跖骨頭壞死程度的病理改變于1967年最早提出了將Freiberg病分為5期，對于指導臨床治療具有重要意義。本組患者均為單足發(fā)病，且均為第2跖骨頭受累，追問病史發(fā)現半數以上既往有第2足趾外傷病史。此外，本組中有3例患者合并足母外翻或Morton趾，這些合并畸形增加了第2跖骨頭的應力，容易導致該部位Freiberg病的發(fā)生。

對于早期患者，有研究報道大概60%可以通過制動、止痛、按摩、前足墊等保守治療方式在1～3年內有效緩解疼痛癥狀[12]。而對于保守治療無效或疾病繼續(xù)進展的患者，最終需要手術治療。目前報道的手術方式較多，大體上可以依據Smillie分期分為兩大類，即保留原有關節(jié)的手術方式(Smillie Ⅰ～Ⅲ期)和關節(jié)重建的手術方式(Smillie Ⅳ～Ⅴ期)。對于Ⅰ～Ⅱ期，Smillie建議選擇跖骨遠端背側開窗及鉆孔減壓術、關節(jié)清理術或微骨折術；對于Ⅲ期，建議采用背側楔形截骨術；而對于Ⅳ～Ⅴ期，Smillie并沒有給出推薦手術方式，但目前臨床上常規(guī)選擇關節(jié)重建手術方式，包括關節(jié)成形術、關節(jié)軟骨移植術、跖趾關節(jié)置換術以及肌腱或血管植入術。然而，各種手術方式與Smillie分期并非是嚴格對應的。最近，Schade[13]對現有采用手術治療Freiberg病的研究進行了系統(tǒng)綜述，結果證實手術方式的選擇與Smillie分期并不一致。

在現有的保留關節(jié)的手術方式中，背側楔形截骨術被較多學者推薦，研究證實其可以有效重建關節(jié)面，維持跖趾關節(jié)和諧，很好地改善關節(jié)功能，有效緩解疼痛癥狀[7，14]。本研究采用的跖骨關節(jié)內背側楔形截骨術操作簡便，不但有效清除了跖骨背側壞死組織，通過閉合旋轉跖骨頭達到利用跖側完好的關節(jié)面重建跖趾關節(jié)的作用。既往報道的采用背側楔形截骨術的研究多以可折斷螺釘或克式針固定[15-16]。前者由于是單螺釘固定，并且固定方向往往不能垂直截骨面，因此固定強度有限，術后常需輔助石膏固定或不敢早期行足趾屈伸活動；而后者盡管采用交叉固定降低了跖骨頭旋轉移位的風險，但由于無法實施截骨面加壓，固定強度亦有限，同時還存在克式針針尾刺激癥狀。本研究采用的交叉空心螺釘固定在避免跖骨頭旋轉移位的同時還獲得了截骨面加壓作用，并且空心釘尾部的埋頭設計避免了刺激癥狀。該固定方式穩(wěn)定性好，允許患者術后即可開始跖趾關節(jié)康復鍛煉，這對于改善術后關節(jié)活動度，避免關節(jié)僵硬、黏連以及促進截骨處骨愈合很有幫助。本組患者術后均獲得骨愈合，平均愈合時間為10周左右，跖趾關節(jié)術后屈伸活動度獲得顯著改善，證實了該手術技術的有效性。

綜上所述，跖骨關節(jié)內背側楔形截骨結合交叉螺釘固定可以有效重建跖骨頭外形，改善跖趾關節(jié)活動度，術后并發(fā)癥少、固定強度好、骨愈合率高，允許早期負重，是治療Freiberg病的一種有效方法。

[1]Shane A，Reeves C，Wobst G，et al.Second metatarsophalangeal joint pathology and freiberg disease[J].Clin Podiatr Med Surg，2013，30(3)：313-325.

[2]Rodgers MM，Cavanagh PR.Pressure distribution in Morton's foot structure[J].Med Sci Sports Exerc，1989，21(1)：23-28.

[3]解冰，張昊，楊超，等.跖骨近端Z形截骨短縮手術治療成人癥狀性Morton趾[J].中國骨與關節(jié)外科，2016，9(4)：276-279.

[4]Air ME，Rietveld AB.Freiberg's disease as a rare cause of limited and painful relevé in dancers[J].J Dance Med Sci，2010，14(1)：32-36.

[5]Miyamoto W，Takao M，Uchio Y，et al.Late-stage Freiberg disease treated by osteochondral plug transplantation：a case series[J].Foot Ankle Int，2008，29(9)：950-955.

[6]Ozkan Y，Oztürk A，Ozdemir R，et al.Interpositional arthroplasty with extensor digitorum brevis tendon in Freiberg's disease：a new surgical technique[J].Foot Ankle Int，2008，29(5)：488-492.

[7]Lee HS，Kim YC，Choi JH，et al.Weil and Dorsal Closing Wedge Osteotomy for Freiberg's Disease[J].J Am Podiatr Med Assoc，2016，106(2)：100-108.

[8]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[9]Cerrato RA.Freiberg's disease[J].Foot Ankle Clin，2011，16(4)：647-658.

[10]Talusan PG，Diaz-Collado PJ，Reach JS Jr.Freiberg's infraction：diagnosis and treatment[J].Foot Ankle Spec，2014，7(1)：52-56.

[11]Smillie IS.Treatment of Freiberg's infraction[J].Proc R Soc Med，1967，60(1)：29-31.

[12]Ary KR Jr，Turnbo M.Freiberg's infraction：an osteochondritis of the metatarsal head[J].J Am Podiatry Assoc，1979，69(2)：131-132.

[13]Schade VL.Surgical Management of Freiberg's Infraction：A Systematic Review[J].Foot Ankle Spec，2015，8(6)：498-519.

[14]Lee HS，Kim YC，Choi JH，et al.Weil and Dorsal Closing Wedge Osteotomy for Freiberg's Disease[J].J Am Podiatr Med Assoc，2016，106(2)：100-108.

[15]陳宇，張暉，黃富國，等.背側閉合V形截骨結合可折斷釘內固定治療Freiberg病[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18(3)：220-225.

[16]申建軍，張春花，馮康虎，等.背側閉合楔形截骨經皮克氏針固定治療Freiberg病19例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22(3)：44-45.