急性心肌梗死患者急診介入術后再灌注心律失常的相關因素分析

李彥杰

(赤峰市敖漢旗醫院，內蒙古 赤峰 024300)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)由于其發病急，病情進展快而危重，易猝死的特點成為內科的急危重癥之一。該病在歐美較為常見，經臨床調查研究表明，在美國，一年大約有一百五十萬人發生心梗。而隨著生活水平的提升和一些不良生活習慣的養成，我國每年該病的發生率也在逐年增加，劇調查，我國每年大約新加患者約五十萬人，現患者總數已達到兩百萬人。臨床上AMI表現為胸骨后劇烈而持久疼痛、心肌損傷標記物增高、心電圖出現一系列特征性改變。斑塊破裂基礎上繼發血栓形成是引起AMI的主要原因[1]，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是AMI的首選介入治療手段，其通過通暢梗死相關血管、恢復血流灌注的方式，挽救瀕死心肌、改善心臟功能，進而挽救患者生命并改善預后[2-4]。但由于急性心梗患者心電活動的不穩定，PCI術面臨著再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia, RA)的問題，因此預防及正確處理RA是提高動脈介入治療成功率的關鍵[5]。回顧性分析113例行急診介入術的AMI患者資料，探討RA的發生特點及其與相關梗死動脈的關系以及有效的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2013年1月至2016年6月收治的113例行急診介入術的AMI患者資料。所有病例均符合WHO的AMI的診斷標準：即至少滿足典型臨床表現、心電圖動態改變、心肌酶濃度升高3項中的2項。介入治療的納入標準為：(1)胸痛持續時間>30 min；(2)心電圖顯示至少兩個相鄰導聯ST段抬高“≥0.1 mv”；(3)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈呈完全梗死或次全梗死狀態。患者據梗死相關動脈分為：左前降支(LAD)梗死，左回旋支(LCX)梗死和右冠狀動脈(RCA)支梗死；根據發病至開通冠狀動脈時間分為<6 h組，6 h～12 h組和>12 h組。113名研究對象包括85名男性(75.22%)和28名女性(24.78%)，平均年齡(52.3±9.7)歲。113例行急診介入術治療的患者其成功率為100%，手術中見57例左前降支梗死(50.44%)，24例左回旋支梗死(21.24%)，32例右冠狀動脈支梗死(28.32%)，其中54例患者術后出現了RA，發生率為47.79%。RA患者按梗死相關動脈分為：LAD組29例(53.70%)，LCX組6例(11.11%)，RCA組19例(35.19%)，3組患者在年齡、血糖血鉀、肌酐水平等基本情況及血液指標方面的差異均沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組RA患者基本情況及血液指標±s)

1.2 研究方法

全部患者于介入術中行球囊擴張后放入支架，患者術后TIMI血流分級均達Ⅱ-Ⅲ級。觀察患者介入術24 h內發生RA的情況，評估標準為介入術中冠狀動脈再灌注后驟然出現的一過性心律失常，包括緩慢型心律失常和快速型心律失常兩種。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者梗死相關動脈的RA發生率比較

根據梗死相關動脈分組的RA發生率比較，差異具有統計學意義(r=10.44，P<0.05)。3組間緩慢型及快速型心率失常的發生率差異具有統計學意義(χ2=22.167，P<0.05)，但對其類型的χ2檢驗結果表明，3組間僅在房室傳導阻滯和頻發室性早搏的發生率上比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組梗死相關動脈的RA發生率比較[n(%)]

2.2 患者梗死血管開通時間的RA發生率比較

根據發病至開通冠狀動脈時間分組的RA發生率比較表明，三組間心率失常的發生率差異具有統計學意義(χ2=39.50，P<0.05)，<6 h組最高，6～12 h組次之，>12 h組最低。梗死血管開通時間僅在室顫的發生率上比較差異具有統計學意義。見表3。

表3 梗死血管開通時間的RA發生率比較[n(%)]

3 討論

AMI是一種嚴重威脅人類健康的疾病，它的治療核心是盡早解除冠脈梗阻，最大限度減少心肌壞死，以期快速緩解癥狀，防止心室重塑、變大，從而減少心衰及惡性心律失常的發生。查閱相關文獻發現，急性心肌梗塞的發生與冠狀動脈相關，當冠狀動脈急性或者持續性缺血或者缺氧時，便容易發生急性心肌梗塞。該病臨床表現多為突發的胸骨后疼痛，并且疼痛劇烈，有時也會發生前胸的壓榨性疼痛，部分患者的疼痛區域位于上腹部。當服用硝酸酯類藥物后，疼痛并沒有全部緩解。實驗室檢查發現患者心電圖發生進行性改變。如為前室心肌梗塞，則可引起心律失常，若為下壁心肌梗塞，則可引起房室傳導阻滯。并且心梗還可引起心力衰竭、低血壓及休克，嚴重時往往威脅到患者的生命。[6]在國內外的研究結果表明急診冠狀動脈介入術是AMI的常規治療方法，這一結論也被廣泛應用于臨床，但在開通梗死相關血管的術中及術后可出現RA，嚴重者會導致患者的死亡[7]。有資料顯示，急診PCI手術的病死率可達5%～7%，較擇期PCI死亡高20倍[6].目前，RA的發生機制尚無定論，可能與心肌電活動異常、鈣離子超負荷、磷酸化障礙等有關[9-10]。

本研究結果顯示不同梗死相關動脈的心律失常發生率差異具有統計學意義，RCA組緩慢型心律失常的發生率較高，可能與冠狀動脈供血部位不同有關，由于右冠狀動脈梗死可導致竇房結、房室結動脈供血不足，或由于刺激導致副交感神經興奮性增加，交感神經興奮性減弱有關[11]。本研究亦表明RA在發病6 h內開通梗死部位的患者中發生率較高，可能與心肌缺血時間長短以及再灌注區是否存在功能可恢復的心肌有關[12]。盡管梗死部位開通時間越早其RA的發生率越大，但盡早開通梗死部位對于挽救患者瀕死心肌、降低心衰的發生率有著重要作用[13]。

因此，對于AMI患者，一方面要通過介入術等有效治療手段盡早恢復梗死部位血流貫通，一方面對于術后RA的發生應做好充足的搶救準備，對于持續時間較長的室性心動過速患者應考慮使用利多卡因或胺碘酮，但由于其對機體的不良反應應慎重預防性應用；對室顫患者應施電除顫；對于嚴重的緩慢型心率失常，應立即注射阿托品并做好心肺復蘇及心臟起搏準備[14]。總的來說，應重視對行經皮冠狀動脈介入術的AMI患者其再灌注心率失常的早期治療，以盡量減少再灌注心率失常帶來的損傷，以控制本院的心血管不良事件發生率[12]，提高患者的生存率和生存質量。

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