腹腔鏡下全直腸系膜切除術后尿管拔除時機和方法探討

毛曉清，楊華，雷玲，張力，徐娜，賈蓉

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院，四川 南充 637000)

在我國，由于飲食結構的改變和環境因素的影響，直腸癌發病率逐年增加，占據惡性腫瘤第三位，其中，低位直腸癌發病率最高，占直腸癌的70%。手術仍是治療直腸癌的主要手段，直腸癌患者術后生存狀況受諸多因數影響[1]。傳統手術常因術中損傷盆腔腹下神經叢導致患者產生尿潴留。腹腔鏡手術有助于術者更加清晰準確辨識重要組織結構，且手術器械便于操作，減少神經損傷，從而降低患者術后排尿困難和尿潴留的發生率。但術后需留置尿管的時長及拔除方法還有待探討。本研究將術后早期拔出尿管的方法與傳統方法進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了南充市中心醫院胃腸外科2016年5月至2017年5月直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術患者102例。采用隨機數字表法，將患者分成實驗組和對照組，實驗組51例，其中男性33例，平均年齡49.3歲，女性18例，平均年齡48.6歲；對照組51例，其中男性25例，平均年齡49.4歲，女性26例，平均年齡48.5歲。實驗組和對照組在年齡、性別等一般資料方面無統計學意義(P>0.05)，見表1。

納入標準：(1)術前活檢證實為直腸癌；(2)患者接受了直腸癌腹腔鏡下全直腸系膜切除術；(3)手術由相對固定的富有經驗的高年資醫生完成。排除標準：(1)尿道結石；(2)泌尿系統腫瘤；(3)前列腺增生癥；(4)有其他潛在增加術后尿路感染的疾病：如，長期服用免疫抑制劑患者、糖尿病患者。符合標準的所有病人或其家屬簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料情況比較±s,n=51)

1.2 方法

兩組患者均實施直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術，患者在麻醉后安置尿管，由專科護士遵循無菌操作原則，留置同一廠家生產的同一批號的16Foley尿管。實驗組于術后第4天不夾閉尿管訓練膀胱，拔管前保持膀胱充盈后拔除尿管，患者自行排尿。對照組于術后4～5 d夾閉尿管訓練膀胱功能，3～4 h有尿意時放尿，術后7～10 d患者有尿意感，膀胱充盈時拔除尿管，自行排尿。

1.3 觀察指標

1.3.1 尿路感染發生率 取兩組患者第1次自行排尿的清潔中段尿進行細菌培養。培養結果為革蘭陽性球菌數≥104cfu/mL或革蘭陰性桿菌數≥105cfu/mL，根據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》即診斷為尿路感染[3]。

1.3.2 急性尿潴留再次插管率 患者尿管拔除后，其膀胱充盈時不能自行排尿，且心理安慰、膀胱區熱敷、聽流水聲及針灸等輔助手段誘導排尿無效，需要再次插入尿管導尿判定為陽性結果[4]。

1.3.3 排尿困難程度 采用美國泌尿外科學會判斷標準，排尿困難癥狀總分設定為35分，1～7分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度排尿困難[5]。

1.3.4 下尿路不適癥狀 使用國際前列腺癥狀自評問卷[6]分別調查兩組患者拔除尿管24 h后的下尿路不適癥狀及其伴隨癥狀。總分為0～35分(無癥狀至癥狀極為嚴重)，0～7 分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35 分為重度癥狀。

1.3.5 住院天數比較 記錄患者總的住院時間(天)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后發生尿路感染、急性尿潴留再次插管例數及住院天數比較

實驗組尿路感染率明顯降低，差異具有統計學意義(P=0.014)，兩組患者急性尿潴留需要再次插尿管發生率和住院天數無明顯差異(P>0.05)，見表2。

組別尿路感染再次插管例數住院天數實驗組2311．23±5．21對照組10312．65±4．86χ2值6．0440t=0．527P值0．01410．732

2.2 對兩組患者排尿困難程度進行比較

實驗組不增加排尿困難，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者排尿困難比較(n=51)

注：Z=1.117 ，P= 0.264。

2.3 兩組患者拔管后下尿路不適癥狀比較

實驗組可以明顯減輕下尿路不適癥狀，差異具有統計學意義(P<0.001)，表4。

表4 兩組患者拔管后下尿路不適癥狀比較(n=51)

注：Z= 5.948，P<0.001。

3 討論

3.1 腹腔鏡全直腸系膜切除術后及早拔除尿管可降低患者尿路感染發生率

文獻[7]報道，患者留置尿管時間4 d以上，即使保持裝置密閉，亦會發生泌尿系統感染。毛向紅等[8]的研究結果顯示，尿路感染與留置尿管的時間成正相關，留置尿管>3 d的患者有31%發生尿路感染，留置尿管>5 d的有74%發生尿路感染, 長期導尿者幾乎100%發生菌尿(其中部分表現為無癥狀性菌尿)。Phipps等[9]系統回顧了39項術后留置尿管相關的隨機臨床試驗，結果顯示11項關于縮短術后留置尿管時間的研究指出，早期拔除留置尿管可以降低泌尿系統的感染率。本研究與上述研究結果一致，早期拔除尿管顯著降低了腹腔鏡全直腸系膜切除直腸癌根治術后患者的尿路感染發生率，差異具有統計學意義(P=0.014)。

3.2 腹腔鏡全直腸系膜切除術后及早拔除尿管未增加急性尿潴留及再次插管

尿潴留是直腸癌術后拔除尿管后的常見并發癥，文獻報道，直腸癌根治術后排尿功能障礙的發生率是7%～70%[10]。由于傳統開腹手術鈍性分離直腸，解剖層面不清晰，不能注意盆腔自主神經走行，容易損傷患者盆腔自主神經，加上麻醉會影響病人尿意感，麻藥代謝需要時間，所以過早拔除尿管，往往導致排尿困難出現急性尿潴留，因此需長時間留置尿管。隨著腹腔鏡技術的推廣運用及對于開腹手術的優勢，腹腔鏡下全直腸系膜切除術成為了治療直腸癌患者，尤其是低位直腸癌患者的重要治療手段。此術式使患者盆腔自主神經叢得到很大保護[11]，對患者性功能和排尿功能均無影響。有研究證實，拔除尿管前無需夾閉尿管訓練膀胱功能，因為在盆腔自主神經叢保護的前提下，對排尿功能無影響[12]，但要夾閉尿管保證膀胱充盈時拔除尿管，才會減少尿潴留。本研究顯示，接受腹腔鏡全直腸系膜切除手術的患者術后4 d不夾閉尿管訓練膀胱功能，在膀胱充盈時直接拔除尿管，可自行排尿，不增加排尿困難、尿潴留和再次插管，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.3 直腸癌根治術后早期拔除留置尿管可減輕患者下尿路不適癥狀

文獻[13]報道，留置尿管易導致患者出現下尿路的不適癥狀，發生率約為55%。直腸癌根治術后，隨著留置尿管時間延長，尿管與尿道的接觸和摩擦明顯增加，尿道黏膜的損傷逐漸加重，尿道口分泌物增多，尿道黏膜炎癥、尿路感染加重，患者產生尿頻尿急癥狀。同時，留置氣囊導尿管的球囊和膀胱壁緊密相貼在一起，球囊周圍也會有少許殘余尿滯留在膀胱局部產生沉淀物，附著于尿管外壁，拔管時，易將分泌物遺留在尿道或膀胱內，形成異物刺激膀胱引起尿急、尿頻，且留置尿管時間越長，這些癥狀越明顯。其次，留置尿管持續引流膀胱內尿液，膀胱始終處于無張力狀態。留置尿管的時間越長，膀胱越易失去生理情況下膀胱括約肌規律性的收縮和舒張，更易發生攣縮，造成容量減少、收縮力下降。拔除尿管后尿不盡、尿頻癥狀加重。本研究結果顯示，術后4 d較術后7～10 d拔除尿管出現下尿路不適癥狀明顯減輕，差異有統計學意義(P=0.005)，表明術后早期拔除留置尿管可減輕患者下尿路不適癥狀。但本研究兩組患者住院天數無差異，分析原因，筆者認為主要是因為接受直腸癌手術患者住院天數受諸多因素影響，與拔除尿管時機無直接關系。

本研究結果顯示，直腸癌全直腸系膜切除術患者術后第4天拔除尿管是可行的，拔管前不需夾閉尿管訓練膀胱功能。術后及早拔除尿管可明顯降低患者尿路感染發生率，不增加排尿困難、尿潴留和再次插管發生率，能減輕患者痛苦，有助于提升患者就醫體驗，可減少護士工作量，值得推廣。

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