造口循證護理對直腸癌Miles術患者造口性皮炎及生活質量的影響

陳喜麗，曹暉，簡閩濤，胡海平

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，湖南 長沙 410000)

直腸癌屬于消化系統比較常見的惡性腫瘤，病因目前仍不十分清楚，可能與環境刺激、直腸息肉、社會因素、飲食不節等因素有關，手術是目前治療直腸癌最有效的方法。腹會陰聯合直腸癌根治術Miles術適用于腹膜返折以下的直腸癌，但患者術后需要永久性造口來代替原有的排便方式。造口是一個污染環境，對直腸癌患者的正常組織是一種刺激，加之術后患者免疫力降低，造口并發癥的風險較高。造口性皮炎是直腸癌Miles術后比較常見的并發癥，可引起患者造口疼痛，周圍皮膚感染，不僅增加了患者的痛苦，而且影響了造口的使用[1]。預防造口性皮炎是直腸癌Miles術后護理的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月湖南中醫藥大學第一附屬醫院收治的50例采用造口循證護理的直腸癌Miles手術患者為觀察組，其中男性28例，女性22例；年齡45～75歲，平均(62.54±12.45)歲；病理類型：腺癌38例，鱗癌12例；Dukes分期：A期16例，B期22例，C期12例；受教育年限5～18年，平均(10.54±4.52)年。選取同期收治的采用常規護理的40例直腸癌Miles手術患者為對照組，其中男性24例，女性16例。年齡42～78歲，平均(63.82±13.25)歲；病理類型：腺癌30例，鱗癌10例；Dukes分期：A期11例，B期18例，C期10例；受教育年限4～20年，平均(11.23±4.85)年。以上病例的納入標準：(1)經病理學明確診斷；(2)知情同意，自愿參加本次研究；(3)無心、肝、腎等合并癥；(4)無腸梗阻、腸穿孔及腹部大手術史；(5)腹部B超或CT未發現其他臟器轉移；(6)均為Miles手術，腫瘤與肛門間距離均<7 cm；(7)無血液系統疾病；(8)文化程度小學以上，溝通能力、理解能力正常。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)一般狀況較差；(3)嚴重的營養不良；(4)急診手術；(5)納入研究時存在造口相關并發癥者；(6)癌性穿孔并腹膜炎；(7)精神病史、血管性癡呆、意識障礙的腦卒中者；(8)依從性較差者。兩組患者一般資料相近(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，均給予Miles手術治療，術中遵循無瘤原則。對照組采用常規護理，包括發放造口護理手冊、口頭造口護理知識宣教、飲食指導以及功能鍛煉等。觀察組采用造口循證護理，內容如下。

1.2.1 成立造口護理小組 科室成立循證護理小組，由1名主治醫師、1名責任組長和4名高年資護士組成，以上護士除具備豐富的造口護理經驗和過硬的專科理論知識以外，且計算機檢索水平良好。小組成員均接受循證護理知識的培訓。通過知網、萬方、維普等數據庫進行檢索，檢索內容為造口性皮炎的影響因素、原因、預防及治療。

1.2.2 提出循證問題、獲得循證支持 造口定位：研究報道，腸造口患者術前造口定位能夠顯著降低周圍皮炎的發生率。大多數專業的造口協會都建議該類患者在術前進行造口定位。(1)護患溝通：術前1 d循證護理小組成員與患者進行溝通，講解Miles造口術的目的、方法、意義和相關注意事項，讓患者知曉造口的重要性和必要性，提高患者的配合度。(2)循證護理小組成員根據患者腫瘤的位置、分期、術式進行術前造口定位，尤其是對于BMI>25 kg/m2的患者[2]。造口位置一般選擇在腹直肌上，便于患者看清及自我護理，但又不會影響患者的活動。(3)造口器具：造口產品的選擇與皮膚狀況具有十分明顯的相關性。對造口患者選擇具有較好的抗皮膚腐蝕性、黏性和靈活性，容易摘除的器具對于減少造口性皮炎的發生具有積極意義。①采用水膠體敷料：采用康惠爾透明貼。首先對造口的帶下進行測量。根據造口的性狀裁剪康惠爾透明貼，使之形狀等同，將透明貼孔徑對準造口，由內向外按壓粘貼，避免皮膚與透明貼之間的空氣殘留。②選擇透明造口袋(康樂保公司)，按照造口形狀、大小對底盤修剪使其開孔，除去粘貼保護紙，自下而上將貼袋與造口緊密貼合。

健康教育：患者對造口的護理能力也是影響造口性皮炎的重要因素。有研究報道，造口患者對造口的護理能力、心理上的接受能力與手術前后的健康教育有關。(1)造口護理知識培訓：由小組中的高年資護士對患者及其家屬進行造口知識培訓，采用一對一的健康教育。發放造口護理的健康教育宣傳資料。對可能面臨的問題，如造口袋的更換、造口周圍皮膚問題、造口用品信息問題、排泄物滲出問題、患者的日常生活問題以及家屬的心理問題進行逐個詳細的講解。告知患者及其家屬可能出現的并發癥，指導其加強觀察，提高防范能力。采用評估—教育—評價的方法鞏固患者掌握的造口護理知識。(2)造口操作技術培訓：知識培訓后進行操作培訓，采用演示、操作的方法，由護士操作、演示，家屬重復，護士進行糾正和補充。培訓內容包括：造口的剪裁方法、造口袋的更換流程、粘貼技巧、如測量造口袋的大小、皮膚保護制品的使用方法等[3]。以視頻、口頭講解等形式強化患者的技能掌握程度，培訓至熟練掌握為止。患者出院后采用門診隨訪、電話隨訪以及家庭訪視的方法進行延續性護理，內容包括了解患者在腸造口護理過程中遇到的問題，評估患者造口及周圍皮膚情況評估，觀察并發癥的情況等，給予處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 造口適應性 于患者術后3個月采用造口適應量表(OAS)進行評價，該量表包括3個維度(心理狀態、社會交往、生理功能)，3個維度分別有13個、9個、12個條目，共34個條目。每個條目評分1～6分，總分34～204分，評分越高，表明患者對造口的適應性越好。該量表重測信度為0.72，內部一致性系數為0.85。

1.3.2 造口性皮炎 于患者術后3個月判斷造口性皮炎的發生率和嚴重程度，判定標準參照相關文獻[4]。根據嚴重程度分為：Ⅰ度皮炎：造口處皮膚完整，有輕度的發紅和不適；Ⅱ度皮炎：造口處皮膚中度發紅何不適，部分剝脫，可伴有水泡；Ⅲ度皮炎：病情較為嚴重，皮膚呈現深紅色或暗黑色，有剝脫性損傷，有水泡、炎性滲出，患者較疼痛。

1.3.3 生活質量 于患者術后3個月采用WHOQOL-BREF生活質量量表對患者生活質量的情況進行調查，指導患者對自己近1周內的感受進行評分，該量表共包括26個條目，每個條目1～5分評分，其中疼痛與不適、消極感受、對藥物及醫療手段的依賴性為反向條目，即反向條目得分= 5-該條目得分。每個領域的滿分為20分。評分越高生活質量越好。

1.4統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的造口適應性比較

觀察組術后3個月在身體素質、心理素質、社會交往等方面的造口適應能力評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的造口適應性比較±s)

2.2 兩組患者的造口性皮炎情況比較

觀察組術后3個月的造口性皮炎的發生率低于對照組，嚴重程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的生活質量比較

觀察組術后3個月的WHOQOL-BREF生活質量評分高于對照組，評分>80分的比例大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的造口性皮炎情況比較[n(%)]

表3 兩組患者的生活質量比較

3 討論

直腸癌Miles術是1908年由Miles首創的腹會陰聯合直腸癌切除術，適用于距肛緣不足7 cm的直腸下段癌，具有手術切除徹底，治愈率高的特點。但此手術方式需要將近端結腸固定于腹壁外，建立永久性的人口造口，使患者的排便方式發生巨大的變化。我國估計每年新增永久性腸造口患者約10萬例[5]。造口性皮炎是直腸癌Miles術患者術后最常見的并發癥之一，據相關研究報道其發生率為3.8%～26.9%[6]，發生機制可能與患者自我免疫力低、抵抗力差、機械性損傷等因素有關。造口性皮炎治療起來具有一定的難度，嚴重影響了患者的生活質量，同時給患者及其家庭帶來的經濟負擔和心理壓力。有研究報道[7]，造口性皮炎會導致造口器具的滲漏，影響患者的自信心，使患者的生活以及參與社會活動的能力受到嚴重影響，容易導致社會孤立。因此，對于直腸癌Miles造口術的患者采用預防性護理措施預防造口性皮炎的發生至關重要。

循證護理是20世紀90年代受循證醫學影響而產生的護理方法，指在準確了解患者需求的情況下，護理人員審慎、明確、正確的運用現有的科研結論，用最佳的科學依據而制定護理對策的一種護理模式[8]。循證護理以護理研究為依據，改變了以往臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。邰安婷等[9]研究報道，循證護理能夠有效預防結腸造口的并發癥，提高患者的生活質量。本研究結果顯示，與常規護理相比，循證護理顯著提高了直腸癌Miles造口術患者在身體素質、心理素質以及社會交往方面對造口的適應能力，減少了造口性皮炎的發生率，提高了生活質量。(1)提高了患者的造口適應能力：良好的健康教育能夠使患者更快掌握造口護理技能，學會使用和更換造口系統，進而提高對造口的適應能力[10]。在循證護理進行了造口知識培訓和技術培訓，使患者及其家屬在護士的指導下積極、主動地參與到造口護理中來，提高了患者及其家造口護理知識以及注意事項的掌握，提高了患者對造口的護理能力和并發癥的防范能力。盡量減少造口對患者身體及社會交往造成的影響，在心理上能夠接受造口。(2)降低了造口性皮炎的發生率：這一方面與健康教育的落實有關。另一方面循證護理從造口器具入手，采用康惠爾水膠體敷料和一件式透明造口袋，其中水膠體敷料不僅能夠提供密閉的環境便于巨噬細胞清除壞死組織[11]，而且由于其本身含有內源性的酶，能夠促進纖維蛋白的溶解及加速肉芽組織的生長，還能吸收創面滲液，具有良好的彈性和自粘性。有研究[12]報道，水膠體敷料的應用能夠減少造口性皮炎的發生率。造口類型、造口高度與皮炎的發生率具有相關性。因此，造口術前循證護理小組中的醫師、護理人員與患者共同進行術前造口定位，減少了并發癥的發生。(3)提高了患者的生活質量：生活質量是WHO推薦的一種重要的健康指標，為臨床護理方案制定、護理實施提供依據[13]。直腸癌Miles術患者對造口的適應能力和造口性皮炎都是影響生活質量的重要因素。循證護理提高了患者對造口的適應能力，減少了造口性皮炎的發生，進而提高了患者的生活質量。而且循證護理的實施也能夠使患者得到階段性的、長期的隨訪，護理人員隨時了解患者的病情變化和治療效果，靈活地進行健康指導，由此提高了患者的生活質量。

綜上所述，造口循證護理能夠提高直腸癌Miles術患者造口的適應性，減少造口性皮炎的發生，改善生活質量。

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