孕婦妊娠不同時期凝血功能四項、D-二聚體、FDP指標檢測的臨床意義

史艷春

(北京中醫醫院順義醫院檢驗科，北京 101300)

妊娠是育齡期婦女特殊的生理過程。妊娠期間，由于孕婦體內激素水平發生變化，且孕晚期雌激素與孕激素水平均達到高峰，影響肝臟代謝、合成及分泌功能，導致臨產孕婦處于血液高凝狀態[1]。這種狀態雖然有利于分娩過程中的胎盤剝離，預防圍產期出血，但同時也增加了血栓發生的風險，嚴重者會發生產后大出血。研究[2-3]發現，對分娩前孕婦聯合檢測凝血功能、血漿D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原降解產物(FDP)能及時了解體孕婦體內的凝血及纖溶情況，有助于預防產后并發癥。本研究通過分析不同妊娠時期孕婦的凝血功能四項、D-D及FDP指標的變化，旨在為臨床預防產后出血提供更多理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年10月在北京市中醫醫院順義醫院進行常規體檢的孕婦130例為孕婦組，年齡24～38歲，平均(26.7±2.8)歲；初產婦97例，經產婦28例；妊娠中期(孕13～28周)48例，妊娠后期(孕29～36周)45例，臨產期(孕37～42周)37例。選取同期在本院體檢中心進行體檢的健康非妊娠婦女45例為對照組，年齡23～37歲，平均(27.1±2.6)歲。入組患者既往均無糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、血液系統及凝血功能障礙等疾病，且近期未接觸放射線及止凝血藥物。兩組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采集所有患者空腹肘靜脈血1.8 mL，置于109 mmol/L枸櫞酸鈉0.2 mL真空抗凝管中，充分混勻后，3 000 r/min離心15 min，取上層血漿，于2 h內完成對凝血功能四項、D-D及FDP指標的檢測。采用Sysmex CA1500全自動血凝分析儀檢測凝血功能四項指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)；采用ACLTOP700全自動血凝分析儀對D-D及FDP水平進行檢測。根據孕婦產后是否出血分為產后出血組與產后未出血組，比較兩組產前、產后APTT、PT、TT、FIB、DD及FDB的水平，檢測方法與上述相同。所有試劑及校準品均為配套產品，且操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 孕婦組與對照組凝血功能四項指標比較

與對照組比較，妊娠后期及臨產期孕婦APTT、PT、TT明顯縮短，FIB水平明顯升高。妊娠中期至妊娠后期，APTT、TT、FIB水平未見明顯變化(P>0.05)，PT明顯縮短(P<0.05)；妊娠后期至臨產期，APTT明顯縮短，FIB水平明顯升高(P<0.01)，而PT、TT未見明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 孕婦組與對照凝血功能四項指標比較±s)

**P<0.01，與對照組比較； #P<0.05，##P<0.01，與妊娠中期比較；△△P<0.01，與妊娠后期比較。

2.2 孕婦組與對照組D-D、FDP水平比較

D-D、FDP水平在妊娠中、后期及臨產期呈進行性升高，且均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 孕婦組與對照組D-D、FDP水平比較±s)

**P<0.01，與對照組比較； ##P<0.01，與妊娠中期比較；△△P<0.01，與妊娠后期比較。

2.3 產后出血組與產后未出血組APTT、FIB、D-D、FDP水平比較

產后未出血組產前、產后各指標水平差異均無統計學意義(P>0.05)；產后出血組產前、產后的TT水平差異無統計學意義(P>0.05)；產后出血組產后APTT、PT、D-D、FDP水平均明顯高于產前，FIB水平明顯高于產前(P<0.05)；產后出血組產前APTT、PT、D-D、FDP水平明顯高于產后未出血組產前水平(P<0.05)。見表3。

表3 產后出血與未出血孕婦凝血功能四項指標與D-D、FDP水平比較±s)

*P<0.05，與同組產前比較； #P<0.05，與產后未出血組同時間比較。

3 討論

人體通過凝血系統和纖溶系統的動態平衡來維持正常的止血和凝血過程。除鈣離子外，體內絕大多數凝血因子由可調控的中小蛋白質組成，正常情況下在血液中處于失活狀態。凝血酶原通過外源性或內源性刺激可被激活，從而發揮凝血作用[4]。作為人體內保護性生理過程，凝血過程和纖溶過程是維持血液流通，避免出血和滲血的必要條件[5]。

孕婦妊娠晚期體內凝血因子水平明顯升高，活性增強，血液往往呈高凝狀態，為產后快速止血提供生理條件。但因胎盤殘留、羊水栓塞、宮內感染等因素，可能導致產中和產后大量出血，造成凝血、纖溶系統改變，易引發血栓栓塞性疾病、彌散性血管內凝血等凝血異常情況[6-7]。目前，凝血功能四項是臨床最常用的判斷出血性疾病的診斷指標[8]，APTT主要反映內源性凝血是否正常；PT主要反映外源性凝血是否正常；TT反映纖維蛋白轉變為纖維蛋白原過程中，纖維蛋白原是否異常，纖溶或其降解產物及異常抗凝物質是否增多；作為凝血活化標志物，FIB在血液凝固中發揮重要作用，其在凝血酶作用下轉化為纖維蛋白單體，并形成纖維網，從而包繞血液有形成分，形成血栓[9]。本研究結果顯示，妊娠后期及臨產期孕婦APTT、PT、TT較對照組明顯縮短，FIB水平明顯升高，進一步證實妊娠后期及臨產期孕婦體內血液處于高凝狀態。APTT在妊娠中期至妊娠后期未出現明顯變化，而在妊娠后期至臨產期明顯縮短，說明內源性凝血功能在妊娠中、晚期改變不明顯，主要作用于臨產期。臨產期孕婦為幫助胎兒在子宮內成長、維持胎盤整體功能，同時加速分娩時胎盤剝離面的止血、子宮內膜的修復與再生及產后出血量的減少，人體的凝血與纖溶系統會發生變化，APTT 是用于反映內源性凝血系統狀況的一個指標，主要包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ及Ⅻ。臨產期若凝血因子大量產生會使得孕婦的血栓類疾病的發生率是正常人的5倍，一旦發生胎盤移位、羊水栓塞等危險狀況，機體進入高凝的狀態，消耗大量的血小板以及凝血因子，大量形成血栓，引發疾病，同時會激活纖溶系統，造成出血的可能，故APTT在臨產期明顯縮短。TT在妊娠中、晚期及臨產期均無明顯變化，表明妊娠期間雖大量纖溶蛋白原被激活，但同時凝血系統亦被激活，從而重新維持兩者間的平衡；FIB水平在妊娠中期至妊娠后期略有升高，而在妊娠后期至臨產期明顯升高，表明孕婦在妊娠過程中血小板聚集能力有所增強，紅細胞有所增加，從而維持血液高凝狀態，使止血功能得以增強[10]。產后出血組產前、產后的APTT、PT及FIB水平差異明顯(P<0.05)，可見上述指標水平的改變與產后異常出血密切相關，故產后APTT、PT及FIB的及時監測對提示產后出血具有較大意義。本研究還顯示，產后出血組PT、APTT水平在產前產后均要高于產后未出血組，而FIB只在產后低于產后未出血組，表明產后出血組的血液凝血程度明顯低于產后未出血組水平，處于相對低凝血狀態，而正常臨產孕婦為了保證在產后機體能快速而有效地止血，血液應呈高凝狀態，可見產前PT和APTT的異常對產后出血的提示作用要優于FIB。

D-D是交聯纖維蛋白經水解后的特異性降解產物，隨著孕期的增加而逐漸升高，可作為血栓繼發性纖溶的敏感指標[11-12]。FDP是反映纖溶亢進的敏感指標，其水平升高表明纖溶活性增強，提示體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程[13]。Brenner等[14]發現，分娩前D-D、FDP水平異常，表明孕婦與非孕婦比較纖溶系統功能活躍，很容易誘發血栓，增加出血風險。本研究結果顯示，D-D、FDP水平在妊娠中、后期及臨產期呈進行性升高，且均顯著高于對照組，差異有統計學意義。原因可能在于妊娠過程中，由胎兒和胎盤附著面不斷產生的小碎片組織、滋養細胞等一部分進入循環系統，經微小動靜脈時凝血系統被激活，從而引起微小管內的凝血反應，導致小血栓形成[15]；與此同時，繼發性纖溶反應被激活來消除血管內血栓，從而導致體內D-D、FDP水平呈進行性升高。本研究結果顯示，產后出血組的D-D、FDP水平均明顯高于產后未出血組(P<0.05)，提示產后出血組的血液凝固平衡向低凝狀態轉移，可見產前D-Dimer、FDP是早期診斷產后出血的良好實驗室指標。

綜上所述，為減少產后出血，孕婦在妊娠過程中凝血和纖溶功能均會發生相應改變，但同時血栓栓塞性疾病、彌散性血管內凝血等發生風險亦有所增加。而動態監測凝血功能四項、D-D、FDP水平能充分了解孕婦體內凝血和纖溶功能的變化，對預防產中及產后異常出血具有重要臨床意義。

[1] Rath WH.Postpartum hemorrhage-update on problems of definitions and diagnosis[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90(5):421-428.

[2] 迪麗努爾,卡米拉,阿爾孜古麗·木塔力甫.分娩前孕婦血漿D二聚體與FDP聯合檢測的臨床意義[J].血栓與止血學,2016,22(4):424-425.

[3] 陳本海.中期孕婦凝血功能檢測結果分析[J].吉林醫學,2016,37(5):1080-1081.

[4] Gernsheimer TB.Congenital and acquired bleeding disorders in pregnancy[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2016,2016(1):232-235.

[5] Gong JM,Shen Y,He YX.Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period[J].J Clin Lab Anal,2016,30(6):912-917.

[6] Ngwenya S.Postpartum hemorrhage:incidence,risk factors,and outcomes in a low-resource setting[J].Int J Womens Health,2016,8:647-650.

[7] Grzeskowiak LE,McBain R,Dekker GA,etal.Antidepressant use in late gestation and risk of postpartum haemorrhage:a retrospective cohort study[J].BJOG,2016,123(12):1929-1936.

[8] 彭強.妊娠晚期凝血功能指標檢測的變化及臨床意義[J].國際檢驗醫學雜志,2016,37(9):1254-1255.

[9] Ducloy-Bouthors AS,Mignon A,Huissoud C,etal.Fibrinogen concentrate as a treatment for postpartum haemorrhage-induced coagulopathy:A study protocol for a randomised multicentre controlled trial.The fibrinogen in haemorrhage of DELivery (FIDEL) trial[J].Anaesth Crit Care Pain Med,2016,35(4):293-298.

[10] 王莉敏.妊娠晚期孕婦凝血四項、FDP、D-二聚體的變化及臨床意義[J].中華全科醫學,2013,12(11):1951-1952.

[11] Endo-Kawamura N,Obata-Yasuoka M,Yagi H,etal.Higher D-dimer level in the early third trimester predicts the occurrence of postpartum hemorrhage[J].J Perinat Med,2016,44(5):551-556.

[12] 馮穎,鄭建霞,軒維清,等.凝血四項及D-二聚體檢測對于妊娠晚期婦女的臨床意義[J].中國婦幼保健,2016,31(10):2064-2065.

[13] Yamada T,Akaishi R,Oda Y,etal.Antenatal fibrinogen concentrations and postpartum haemorrhage[J].Int J Obstet Anesth,2014,23(4):365-370.

[14] Brenner B.Haemostatic changes in pregnancy[J].Thromb Res, 2004,114(5-6):409-414.

[15] 朱希紅.血漿D-D與FDP檢測對妊娠高血壓綜合征的臨床意義[J].實用婦科內分泌電子雜志,2015,2(5):38-39.