醫患門診交際中治療建議的會話分析研究

牛 利

（信陽師范學院文學院，河南 信陽464000）

治療建議是醫生對診斷出的疾病問題進行處理，它發生在醫生給出診斷之后、整體會話結束之前，它是醫患會話整體結構中必不可少的一個階段。如果缺失治療建議，醫患會話的機構性任務就不能完成。國內，雖有學者從語用合作原則、會話分析、批評話語分析等角度對醫患會話中的修辭功能、身份構建、序列結構、話輪修正等重要內容做了探究[1-5]，但僅見楊炎平著重分析了治療建議序列的醫患交際模式[6]。國外的研究主要是Stivers，他探討了兒科門診中患者家長對抗生素治療建議的抵制、抵制的方式和原因等問題[7-8]。同時，Heritage 考察了治療建議階段醫生權威的體現方式及其局限性[7]。總體來講，國外研究相對全面深入，國內在該領域的研究較弱，尤其缺乏漢語背景下的基于一手語料的針對治療建議的調查。基于此，本文以醫患實地交際語料為基礎，以會話分析為理論框架，嘗試分析醫患門診交際中治療建議階段的如下問題：醫生給出治療建議的方式如何？患者怎樣對醫生的治療建議進行回應？治療建議階段醫患互動的特點是什么？為何會出現這樣的方式及特點？本文語料源自于醫患門診交際的60個實地會話，共涉及皮膚科、內科、耳鼻喉科等多個科室。轉寫符號采用Heritage and Clayman的符號轉寫系統。

一、醫生給出治療建議的方式

診斷是醫生對患者的疾病類型和性質進行判斷，而治療建議是醫生就該疾病給出相應的治療建議和措施。醫生的治療建議直接關涉到患者隨后的治療和疾病的康復。因此，醫患門診交際中，患者不僅關注疾病的診斷結果，更為關注醫生給出的治療建議。考察發現，醫生給出治療建議的方式主要有：直陳式、詢問式、詢問+解釋式。

本文主要參考會話分析學派Heritage[7]的轉寫系統。“（.）”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“（0.0）”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“hhh”表示呼氣；“ ((…))” 表示對事件的描述；“＞…＜”表示語速較快的話語。

（一）直陳式

直陳式是醫生不征求患者意見、直接給出治療建議的一種告知方式。直陳式具有簡單、直接、省時的優勢，但因該告知方式缺乏與患者的有效溝通與協商，直接影響到患者對該建議的理解度和接受度。如果該方式導致患者不接受醫生的治療建議，那么在隨后的話輪交際中，醫生需要對該治療建議進行及時的解釋，直至患者滿意為止。例如：

例1（背景：43歲、女性、皮膚病患者）

1患者：這咋弄？

2醫生：你現在這情況：抹點藥就可以。

3患者：我說：用激光掃下，中不中？

4醫生：這激光掃不行，你這疙瘩太大了。你想想，是不是？

5患者：那這疙瘩不會下，咋辦？

6醫生：抹點藥吧，不癢妥了，好吧？不癢都下了。你不就是想解決這個問題。

7患者：哦。

例1中，醫生采用直陳式給出治療建議“抹點藥就可以”（第2行），沒有對治療建議做過多解釋。因此，患者不太愿意接受醫生的建議，而是提出了自己的看法“用激光掃”（第3行）。之后，醫生通過解釋來否定患者的意見、堅持自己的觀點（第4、6行）。最后，患者接受了醫生的建議（第7行）。由此來看，直陳式雖被醫生青睞，但存在一定的弊端。

（二）詢問式

詢問式是醫生設置不同種類的問句進行詢問，征求患者意見的一種治療建議給出方式。醫生的這種詢問方式允許患者與其就治療建議進行協商，這使得患者的個人想法得以表達、患者的個人意見得以尊重，因此受到患者的歡迎。治療建議的這種給出方式在門診交際中比較普遍。通過對語料的觀察發現，醫生多采用是非問句、選擇問句和特征問句等問句類型進行詢問。例如：

例2（背景：女性、低血壓、缺鈣患者）

1醫生：頭上哩事兒，頭上供血不足哩，缺血。

2患者：缺血？

3醫生：開點藥吃吃？

4患者：好，開點藥吃吃。

5醫生：吃點中藥，吃點西藥哩？

6患者：中藥熬不熬？

例2中，診斷結束之后（第1行），醫生用是非問句就治療建議對患者進行詢問“開點藥吃吃？”（第3行），患者接受該建議后（第4行），醫生又用選擇問句詢問患者意見“吃點中藥、吃點西藥哩？”（第5行）。問句能給予患者更多表達的機會，因此患者也會通過問句就治療建議向醫生進行詢問（第6行）。但是，詢問式的治療建議給出方式并沒有伴隨醫生的解釋說明。

（三）“詢問+解釋”式

“詢問+解釋”的治療建議給出方式是指醫生先詢問患者意見，然后給出自己的治療建議

接著又對自己的治療建議進行解釋，以便患者深入理解自己的建議并盡快接受。例如：

例3（背景：女性、膽結石患者）

1醫生：膽囊挺大的，十公分，十公分有這么大（（醫生比劃大小））。

2患者：有石頭被撐成這樣的？=

3醫生：=是的，你看看是怎么辦？最好是做個手術，摘了。因為你這比較嚴重，

4一時半會兒好不了。

5患者：什么時候做？

6醫生：什么時候都可以，你們自己決定，現在也可以，或是：，什么時候感覺受不了了再來。

例3中，女性患者的膽結石相對嚴重。針對該患者的疾病狀況，醫生沒有直接要求患者住院進行手術，而是用特指問句讓患者表達自己的意見“你看看是怎么辦？”，這給予了患者自我決定的權利。其后，醫生給出了建議商討性的治療措施“最好是做個手術，摘了”。并且附帶有解釋，為什么建議該患者手術摘除膽囊（第3、4行）。患者不僅認可接受了醫生的建議，而且立即詢問“什么時候做？”。特指問句對受話者的回答限制最小，能賦予受話者更多的話語權利，能使患者更深入表達自己的見解、作出自己的決定。總體來講，附帶解釋的治療建議給出方式比較受患者的青睞。

二、患者對醫生治療建議的回應方式

醫生給出治療建議之后，期待患者的回應。總體來講，患者的反應可分為肯定反應和否定反應兩種。患者肯定性的回應，會促使醫生與患者繼續深入討論與治療建議相關的其他問題。患者否定性的回應，會迫使醫生采用一些方式說服患者接受其治療建議。

（一）肯定認可的方式

如果患者對醫生的治療建議沒有異議，便會采用多種方式來表示對該治療建議的認可與肯定，例如積極肯定或詢問與治療建議相關的話題。例如：

例4（背景：女性、靜脈曲張患者）

1醫生：你這都成靜脈炎了，有多長時間了？

2患者：我來之前已經在家打了15天的針了。

3醫生：＞要不這樣＜，我給你開點藥，你在這兒打。半個月絕對有效果。

4患者：好啊:，能好就行，打半個月也沒有關系。

例4中，診斷結束后，醫生給出治療建議“我給你開點藥，你在這兒打”（第3行）。對于醫生給出的治療建議，患者采用非常積極主動的方式進行肯定“好啊，能好就行”（第4行），并用“打半個月也沒有關系”來強化對醫生治療建議的肯定與認可。患者肯定認可態度的表達，除了該方式之外，也有患者對醫生的是非問句進行簡單的肯定回答，或者患者直接向醫生詢問與治療建議相關的其他問題，比如用藥的劑量、方法和注意事項等。

（二）拒絕否定的方式

如果患者不同意醫生的治療建議，會采用一些方式進行否定拒絕，例如問句、沉默或詢問與治療建議無關的其他話題等。拒絕醫生的治療建議時，患者的反應呈現消極延后的特點。 例如：

例5（背景：男性、上呼吸道感染患者）

1醫生：你這個我給你說：，你辦手續吧，需要住院了。

2患者：用不著吧？

3醫生：你說用不著，我說都需要。你這炎癥太大了，時間拖長了不好治。

4患者：先吃點藥，行不行？

5醫生：也可以，你跟家屬商量一下。

例5中，醫生直接給出治療建議，要求患者住院治療（第1行）。患者不愿意住院，就用問句“用不著吧？對醫生的治療建議進行質疑（第2行）。這是明確拒絕醫生治療建議的方式。面對患者的拒絕，醫生又通過解釋嘗試說服患者接受其治療建議（第3行）。此例中，患者拒絕時有一個時間上的延后。

三、治療建議階段醫患互動特點分析

（一）互動過程的復雜性

醫患門診會話從開始到結束是一個完整的整體結構。Heritage[7]認為，該整體結構可分為開頭、病情陳述、病史詢問、診斷、治療建議和結束六個階段，不同階段的會話有不同的特點。相對于簡短明了的診斷，治療建議的互動過程體現明顯的復雜性特征，其復雜性體現在互動內容的繁多復雜和會話時間的長度方面。例如，有時醫生做出診斷后，立即把會話過程推向治療建議階段，給出相關的建議。但是患者對醫生的診斷有異議，所以他沒有接受醫生的會話行為，對治療建議進行協商，而是繼續陳述疾病癥狀的細節，期望醫生對該診斷做出更多更深入的解釋。直到患者接受了醫生的診斷后，他才愿意與醫生開始協商治療建議。這說明雖然有時醫生把會話過程推向了治療建議階段，但是患者卻依然在討論沒有完全理解的診斷結論，這是由于診斷結論解釋的缺乏導致了治療建議的復雜性。也有學者稱這叫做“過渡地帶”。有時，在醫患會話實踐中，當患者有自己的想法、對醫生的治療建議不完全贊同時，患者對治療建議的拒絕或部分否定也會使治療建議的協商過程變得復雜。此種情況下，醫生需要對治療建議進行解釋，或通過雙方協商接受患者的部分意見。另外，即便患者很快接受了醫生的治療建議，也會設計多個問句就治療建議中的諸多問題進行詢問，例如服藥的劑量、服藥頻次和注意事項等。

因此，本階段的醫患互動，不只是治療建議的協商，也有患者對病情的補充陳述和對診斷的深入討論。患者為何會把不屬于治療建議的內容帶到該階段呢？我們認為原因之一是，在病情陳述階段，患者對疾病癥狀沒有得到充分的陳述，其還想補充一些細節內容；同時，在診斷階段，醫生對診斷結論缺乏解釋，這影響了患者對結論的理解度。而這主要歸因于醫生的會話行為。如果醫生能多用特指問句，減少對患者回答的限制。如果醫生能對權威性的診斷多一些耐心的解釋，患者就不會反復討論這些問題。這些都是治療建議階段醫患互動過程復雜性的具體體現。治療建議階段醫患互動的復雜性源于醫患機構性話語特征、醫療制度和醫生個人的問診特色等多種因素。

（二）患者參與的高程度性

醫患會話特殊的背景使其體現獨有的機構性話語特征，其中一個就是我國醫患互動中過程中患者的消極被動參與性，比如患者的話語較少、回答用時較短、較少設計問句進行詢問等，都是其消極被動參與的體現。但是，在治療建議階段，患者話語比較活躍，表現出較高程度的參與性。這種高程度參與性體現在患者的話語較多、回答用時較長，尤其是患者會設計問句向醫生進行詢問。我們發現，在本階段，有時患者的會話行為不局限于被動回答醫生的問題，而是自己主動設計問句，與醫生對話，獲取信息，協商治療建議。于是形成了患者問話、醫生回答的話輪特點，這與醫患會話過程的前面階段形成了鮮明的對比。例如：

例6（背景：男性、滑囊炎患者）

1醫生：他這個是滑囊炎，得切一下。

2患者：光把這個疙瘩切了？

3醫生：對。

4患者：切了：還會長不會了？

5醫生：切了一般情況下不會長了。但不是絕對哩。

6患者：那再長了呢？

7醫生：再長了再說了。他這個太大了，要是小的話，我可以給他做個封閉。

例6中，醫生給滑囊炎患者的治療建議是“得切一下”（第1行），緊接著患者就該治療建議提出一系列問題（第2、4、6行）。一般情況下，患者就治療建議開始和醫生進行協商，這是患者接受醫生建議的標志。該例中，患者通過是非問句和選擇問句向醫生進行詢問，體現鮮明的患者問、醫生答的話輪模式，表現出患者在會話中的活躍度和積極性。

醫生在問診過程中為了節約時間、講究效率，往往會自己牢牢控制話語權，限制患者的回答行為。例如對患者陳述的打斷，或者多用是非問句、選擇問句等問句類型限制患者的話語長度等。那么為何在治療建議階段患者被允許參與會話，在該階段表現活躍呢？我們認為，這與治療階段的協商性特點有關。治療建議階段性任務的完成涉及到患者的治療態度、家庭經濟狀況等多種外在因素，因此治療建議的完成過程是一個復雜的協商過程，即治療建議不是由醫生一人決定，而是由醫生與患者共同合作完成的。該特點決定了醫生會主動邀請患者參與會話，與其就治療建議進行協商。有了醫生的授權許可，患者才會表現活躍積極。如果患者在前面會話過程中有遺留問題，沒有得到機會及時表達或進行詢問，他們就會抓住被醫生許可的治療建議階段這個機會，補充與治療建議無關的其他問題。這種補充行為直接導致了患者的高程度參與性以及互動過程的復雜性。

（三）醫生權威體現的不顯著性

Parsons曾指出，醫生是一個技術行業的人，他們的能力和手段不能完全被患者評判[8]。這就是醫生具有的權威性。患者對醫學知識的缺乏和對醫生的依賴導致了醫生的判斷和提出措施的權威性。醫患交際過程時刻充斥著醫生的權威。醫生的權威源自其醫學專業知識的擁有和醫院會話背景的賦予。現代醫療技術和先進的設備提高了醫生診斷和預測的準確性，這提高了患者對醫生的信任、認可度和權威性。

醫生的權威性在互動不同階段中體現出的強弱不同。相對于診斷階段醫生權威性的顯著體現來說，治療建議階段醫生的權威性體現相對較弱，而是體現較強的協商性。這與醫患互動過程中雙方的心理特征有關。由于患者缺乏醫學專業知識，因此其來訪就醫的目的，就是希望醫生對其疾病進行診斷。醫生也認為診斷是不需要與患者進行協商的。因此該階段的權威性體現較強。但在治療建議階段，階段性任務的完成，受到患者疾病的性質、患者的治療態度、家屬的意見、家庭經濟情況等多種外在的因素影響。因此，醫生給出的治療建議需要得到患者的支持和認可，需要與患者進行協商。因此，該階段醫生權威性的體現就相對較弱。

有文獻指出，醫患互動中醫生不只使用他們的權威，有時也會用通過解釋進行說服。因此，他們給出的診斷和治療建議雖然是權威的，但也是負責的。負責的一面體現在，醫生會對他們的診斷和治療建議進行解釋說明，以增加其可觀察性和可理解度，直至患者理解和接受為止。因此我們認為，醫生在診斷和治療建議階段的權威不是沒有限制的、隨意實施的，而是以醫生的責任為基礎的。因此，醫患互動過程是權威和責任并存的。只是在治療建議階段醫生的權威性體現較弱。

四、結束語

醫患會話是以醫療機構為背景的機構性會話，其擁有不同于日常會話的獨特話語特征。本文以醫患會話整體結構中的治療建議階段為研究對象，考察了該階段醫患互動過程中醫生治療建議的給出方式、患者的回應方式和本階段醫患互動的特征等重要問題。總體來看，治療建議階段，醫生采用直陳式、詢問式和詢問加解釋等方式給出治療建議。患者對醫生的治療建議總體表現出肯定和否定的態度。因此，治療建議階段是一個復雜的協商過程，患者的參與程度較高，醫生的權威性體現較弱。醫生和患者對本階段特征的了解能促進雙方的互動實踐，提高醫療服務質量。另外，本階段互動特征與其他階段有何不同，是否有地域差異等問題有待于下一步深入研究。