腹股溝疝無張力修補術后血清腫治療的研究進展

郭 曉，王 辰，陸朝陽

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

根據區域性流行病學調查顯示，我國腹股溝疝發病率為0.3%～0.5%，而60歲以上老年人高達1%～5%[1]。根據國外的相關流行病學資料統計，腹股溝疝術后血清腫發病率為0.5%～78%[2]，其形成越來越成為不可忽視的問題。然而近年關于補片使用的相關并發癥逐漸凸顯，如術后疼痛、血清腫、異物感等。自補片廣泛應用以來，對于腹股溝疝無張力修補術后血清腫的成因及治療越來越受到關注。作者現就目前腹股溝疝術后血清腫的治療進展作一綜述。

1 腹股溝疝術后血清腫的發病率

血清腫[3]是因各種原因引起的主要存在于補片與前腹壁間的局限性滲出液體，因其主要成分與血漿相似而得名。血清腫形成初期多為無菌性炎性反應。部分患者隨積液的增多及時間的延長，可能出現蜂窩組織炎甚至感染等并發癥。血清腫是疝修補術后機體對創傷產生的自然反應，一些研究表明，血清腫幾乎在所有腹腔鏡疝修補術后都可出現，但目前報道的發生率不一，主要是因為目前對于血清腫的診斷標準各個國家、地區都不盡相同。國外文獻報道[2]，血清腫發生率為0.5%～78%，國內姚勝等[4]應用彩超檢查積液的辦法對212例腹股溝疝無張力修補術進行術后檢查，檢出率高達93.4%。造成發生率報道差異如此之大的原因主要是各個國家、地區對血清腫的診斷標準不同，一些學者認為只要術后發現術區存在積液，不用考慮患者臨床情況，都可算作血清腫；而另一些學者則認為，只有需要內科治療或外科干預的術區積液才算作血清腫。這種情況下血清腫的確切發生率難以被判斷，并且各臨床中心的研究結果不利于臨床及科研的交流。

2 血清腫的成因

術區發生血清腫主要與以下方面相關:(1)患者自身因素:術前接受物理、中藥、硬化劑等治療，導致疝囊、術區粘連或正常解剖結構被破壞，局部組織條件越差，由于缺乏層次從而導致分離困難、創傷加大，因此創傷性炎癥也就越嚴重，機體受創傷的刺激后肥大細胞釋放組胺使微血管擴張及通透性增加形成充血、滲出，使術后血清腫發生率上升[5]。此外，術前患者 BMI＞36 kg/m2、IL-1-RA＞3.0 U/mL、ALB＜38 g/L、TP＜65 g/L等情況都會使術后血清腫發生率明顯升高[6]。促使血清腫發生的患者自身危險因素[7]包括:年齡較大、巨大陰囊疝、疝環較大及疝囊殘留等。(2)補片因素:急性炎癥細胞[8]在補片植入的早期會聚集于補片周圍并導致周圍組織液的少量滲出。此外，一些補片材料如網塞[9-10]等與組織間可能存在死腔，容易發生卷曲或形成帳篷效應，這些遺留間隙是發生血清腫的重要原因。血清腫積液的多少也與補片類型有關[11]。國外相關研究表明，組織對于不同植入材料的反應性有所不同[12]，研究中指出聚四氟乙烯補片術后血清腫發生率相對較高(5%～15%)，而聚丙烯補片術后血清腫發生率為4%～8%。一些補片的透過性較好，不容易產生液體積聚，如輕質大網孔補片。此外，還有一些補片容易在腹壁與補片之間出現炎癥細胞聚集，因為補片孔徑與人體白細胞大小相近，白細胞不易透過，從而導致血清腫發生率增加。(3)醫源性因素:在一些腹腔鏡手術中，補片與前腹壁間可能因疝囊中存在CO2，從而存在間隙，造成術后滲液積蓄。而且術者經驗也十分重要[13]，以腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)為例，手術開展初期因術者經驗相對不足，并發癥發生率均較后期高，尤其患者合并巨大疝囊、復發疝、局部粘連嚴重等情況時，想要順利完成手術并減少術中副損傷，只能依靠有豐富經驗的高年資疝外科醫師，且相較低年資醫師，其術后血清腫發生率也會明顯降低。此外，想要將補片鋪的規整，對于初學者而言比較困難，往往需要高年資醫師的指導，因此想要提高疝外科臨床醫生的腹腔鏡修補技術水平必須注重規范化操作。

3 血清腫的臨床分型及治療策略

目前只有歐洲疝學會2012年推薦的Morales分型[2]被廣為接受，由于術后血清腫可能涉及到感染，對于血清腫的處理有以下幾種方法:(1)紅外線理療促進吸收，可同時應用腹帶壓迫局部促進吸收；(2)對于理療效果不明顯的患者，可采用局部穿刺抽液進行治療；(3)如反復抽液仍無法治愈，可考慮打開切口敞開引流；(4)對于敞開引流后引流液持續不斷、局部創面條件差的患者可放置VSD持續負壓吸引；(5)如合并感染或感染無法控制、合并局部并發癥如腸瘺的患者，可考慮取出補片。

對于Ⅰ～Ⅱ型血清腫患者，多無需治療即可自行吸收，如想加快吸收可采取理療、熱敷、腹帶加壓、中藥外敷等無創性治療方法。針對存在Ⅲ型、Ⅳ型血清腫的患者，術后可通過腹股溝彩超、CT等明確診斷，避免誤診為疝復發而再次手術導致不必要的花費及醫療糾紛。一旦明確診斷可酌情考慮上述治療策略。對于Ⅳ型血清腫患者，即使不感染但長期后亦可形成血腫機化，給患者造成心理不適。因此必要時根據局部情況進行彩超引導下穿刺抽液[14]，可依據積液的性質、積液形成的速度決定抽液頻率，一般情況下3 d一次；穿刺引流血腫時，應嚴格無菌操作，避免醫源性或逆行性感染；因為血液含有豐富的營養物質，一旦感染后果嚴重，如穿刺效果不明顯或無法徹底引流，血腫逐漸增大造成局部張力較大時需手術清除血腫，避免形成補片感染取出補片的嚴重結局。患者出院后應于術后1、3、6個月復查彩超，以追蹤血清腫的恢復情況。

4 術后血清腫的預防措施

如何預防術后血清腫的發生，各個國家、地區的臨床中心尚無統一共識，各中心的臨床醫師仍依據各自經驗。

4.1 調整一般狀態 術前調整患者一般狀態，如糾正低蛋白血癥，戒煙，評估患者心肺功能并予以糾正。如術前口服阿司匹林等抗凝藥物，則需停藥一周以上才可考慮手術。

4.2 術中精準的解剖 以腹股溝疝經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)為例，術中應精準尋找層面，分離范圍恰當。可多用鈍性分離，確切止血。對于伴有糖尿病、高血壓及合并微血管硬化的老年患者，術中、術后更容易出現出血及創面滲出，這種情況對于術中精準的解剖要求更高。

4.3 腹股溝疝術中疝囊的處理 遠端疝囊的留置會增加術后血清腫的發生，因此術中應盡可能完整剝離疝囊，直疝手術中為降低血清腫發生率，應縮小腹膜前間隙，這就需要術者剝離疝囊后更要將膨出的假疝囊固定于恥骨梳韌帶上。在巨大疝的患者中尤為如此，巨大疝患者想要完全精索腹壁化比較困難，因其疝囊頸部常伴有纖維素性粘連，術中操作局部條件差，可能導致術后創面較多滲出，增加血清腫的發生。較大陰囊斜疝近內環外橫斷疝囊，能否增加陰囊血清腫(或稱為假性睪丸鞘膜積液)爭議較大，尚無一致意見，但術中托起睪丸或術中放置引流或有作用。

4.4 手術方式的選擇 腹腔鏡手術中針對TEP及TAPP的選擇，有學者報道[15]，TAPP術后血清腫發生率較TEP低。TAPP術中，可利用腹腔吸收積液的方法減少術后血清腫的發生，操作相對簡單，只需縫合腹膜時預留部分縫隙即可。對于術前評估容易發生血清腫的患者，應采取個體化的治療方案。對于合并巨大疝囊或病史較長的患者，建議遠端疝囊徹底止血后離斷，因其可能與周圍組織形成緊密的纖維素性粘連，難以分離，如完整剝離會造成較大的手術創面，增加術后血清腫的發生。對于局部情況復雜，術前評估困難的患者建議避免從同一入路再次手術，以減少創傷，這些患者包括經過各種保守治療的患者，如疝氣帶、注射硬化劑及復發疝的再次手術患者。這些患者基本都存在解剖結構不清、組織間異常粘連(如硬化劑注射后)的情況，分離困難，如果由同一入路再次手術，可能增加手術難度，導致較大創面，增加術后血清腫的發生風險。

4.5 術中放置引流 國外Ismail等[16]的一項對照研究中提到，如果手術結束時于腹膜前放置引流管引流，術后1～2 d后拔除，相對于未放置引流組，血清腫發生率降低(0.75%vs.15.1%，P＜0.01)。放置引流管引流出術區積液，既可防止細菌感染，又可使腹膜、腹橫筋膜與補片嵌合，取得更好的臨床效果。報道指出，負壓引流較傳統普通引流在預防腹股溝疝術后血清腫方面具有更好的療效。放置引流的注意事項:(1)負壓引流:普通膠管引流不充分，為避免逆行感染，禁止各種開放式引流，密閉的負壓引流可解決這些問題；(2)細管、多孔:細管可減少組織損傷，多孔可預防組織進入引流管內造成阻塞并充分引流；(3)正確放置引流管位置:單獨負壓引流皮下間隙不能達到充分引流的效果，因為滲液多來自第一間隙結構，因此負壓需同時引流皮下與第一間隙[17]，并且引流管應伸展，不能打折，否則不能起到任何作用，尖端應指向恥骨聯合[18]；(4)為減少精索腫脹術后可不采取術區壓迫的方法，但應托起睪丸，促進淋巴回流，防止陰囊血腫；(5)拔除引流管的指征:引流液的性質較引流量更加重要[17]，患者正常活動后如引流管持續3 d引流出澄清液體，且每天引流量＜10 mL才可考慮拔除引流管。如果引流液渾濁或血性，則應推遲拔管。吳日釗等[19]研究發現術區滲液在術后第1天內明顯增加，超過3 d后滲液明顯減少，因此術后3 d后拔管比較安全，但不應長時間留置引流管，以免發生逆行感染。