臨床不典型中孕期急性闌尾炎患者的超聲診斷分析

蔡石龍，鐘志方，魏梅梅，徐杜鵑，婁可新

0 引 言

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥[1]，臨床診斷較為困難，延遲診斷和漏診將會增加產婦與胎兒相關疾病的風險，嚴重者會導致胎兒流產。臨床診斷主要依靠輔助檢查，X線、CT因對胎兒的電離輻射影響不被臨床建議和孕婦采用。妊娠期急性闌尾炎的影像診斷鑒于目前國內大多醫院的客觀條件限制,主要依賴超聲檢查。本文通過對23例孕13～28周妊娠期臨床不典型急性闌尾炎的超聲診斷經歷做一回顧性研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2014年8月至2017年3月在我院接受超聲檢查的經臨床腹腔鏡手術治療確診為妊娠期闌尾炎孕婦23例。孕婦均為初產婦，年齡20～29歲，平均年齡25歲。孕周13～28周，平均孕周20周。23例孕婦均有不同程度的輕微腹痛:9例孕婦疼痛在右側腹或肚臍周圍，7例位于右側腹偏下方，4例位于右側腹偏上方，3例不能準確定位疼痛位置。8例有惡心、嘔吐癥狀，其中2例伴腹瀉。12例有頭暈、頭痛、無力癥狀，其中3例有發熱、心悸癥狀。所有患者血常規檢查均有不同程度的白細胞升高。

1.2儀器與方法夜班急診超聲診斷儀MEDISON，探頭型號C2-6 (頻率2～6 MHz)、L5-12(頻率5～12 MHz)、EC4-9(頻率4～9 MHz)。白班急診超聲診斷儀LOGIQ E9，探頭型號 C1-5(頻率1～5 MHz)、ML6-15(頻率6～15 MHz)、IC5-9(頻率5～9 MHz)。所有孕婦均囑其常規仰臥位行超聲探查闌尾:首選腹部凸陣探頭常規掃查，對可疑部位重點檢查，并切換線陣探頭及腔內凸陣探頭進一步檢查。部分孕婦囑其適度左側臥位、排空膀胱探查闌尾。

2 結 果

本研究中，23例孕婦術前均經超聲檢查,炎性闌尾超聲檢出率100%(4例三種探頭均清晰顯示闌尾, 6例僅有一種探頭可清晰探及,余13例有2種探頭均可清晰探及),均提示為闌尾炎，后均經腹腔鏡手術切除闌尾，病理提示: 3例為單純性闌尾炎，20例為化膿性闌尾炎(部分伴周圍炎)，4例闌尾糞石，無穿孔及周圍膿腫案例。單用腹部凸陣探頭炎性闌尾的檢出率為16/23，單用線陣探頭炎性闌尾的檢出率為9/23，單用腔內凸陣探頭炎性闌尾的檢出率為19/23, 三種探頭聯合應用炎性闌尾的檢出率為100%。

超聲探查中，14例孕婦行左側臥位、5例孕婦囑其排空膀胱后成功探查到炎性闌尾。8例孕婦探查闌尾耗時6 min，余探查平均用時4 min，檢查過程中探頭按壓適度，以孕婦可以耐受為上限。受診室周圍環境干擾與孕婦緊張程度影響，診查中停止檢查1例，囑孕婦起床適度活動15 min后繼續檢查，后成功探查到炎性闌尾。23例孕婦超聲探查圖像特征見表1。超聲聲像圖表現為:直徑超過7 mm、管壁回聲減低、張力高、周邊高回聲包繞。6例孕婦炎性闌尾呈節段性腫大。4例孕婦闌尾內示糞石阻塞。見圖1。

表1急診超聲檢查23例孕婦急性闌尾炎圖像特征(n)

探頭類型闌尾顯示清晰張力高管壁回聲減低直徑超過7mm周邊高回聲包繞探頭壓痛周邊腸袢間積液腹部凸陣1613121619233線陣97898234腔內凸陣19171515192310

3 討 論

a:腹部凸陣探頭顯示炎性闌尾腫大;b:腔內凸陣探頭清晰顯示闌尾管壁回聲減低;c:腔內凸陣探頭所示闌尾節段性腫大;d:闌尾盲段腫大段橫切面;e:腔內凸陣探頭顯示闌尾腔內糞石阻塞圖1 中孕期急性闌尾炎超聲聲像圖

妊娠期闌尾炎為一種常見的非產科急腹癥,發病率約為0.7‰～1.8‰[2]。妊娠中期子宮的增大比較快,盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位,壓痛部位也隨之上移,腹壁被抬高,炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜,所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯,大網膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散[3],對于妊娠合并闌尾炎患者，若未并發穿孔，胎兒丟失率為1.5%左右，而穿孔患者的胎兒丟失率可達20%～35%，早產發生率約為10% ～15%[4]。有文獻認為，積極手術不會增加孕產婦及新生兒的死亡率[5]。總之，因為妊娠期正常解剖學和生理學改變，臨床癥狀及實驗室檢查并不是妊娠期闌尾炎診斷的可靠指標，如果不借助影像學檢查，錯誤的陰性闌尾切除術比率可達50%[6]，特別是中、晚孕期。因此產科醫師對懷疑此病的孕婦,應借助外科醫師會診,早期診斷、嚴密監測,及時治療,從而確保母嬰安全[7]。

對于非妊娠患者,CT是急性闌尾炎診斷的影像學金標準, Rao等[8]認為其敏感性、特異性和準確率均可達98%。但因CT對胎兒的電離輻射影響通常不被臨床建議和孕婦采用，MRI診斷妊娠期急性闌尾炎的敏感性較低,容易漏診,特異度高,其用于排除診斷闌尾炎的診斷率高,多用于超聲診斷和鑒別診斷不明的病例,且部分孕婦因自身客觀因素做MRI檢查會受到限制。超聲檢查簡便易行,經濟便捷,無創傷,無放射可反復檢查[9]。腹部超聲檢查能發現病變的部位、性質及嚴重程度[10]。

本研究中發現,妊娠期臨床癥狀不典型急性闌尾炎的超聲圖像特征表現與非妊娠期患者一致，包括闌尾改變和闌尾外周改變兩部分: 形態改變、管壁回聲、管腔內容物、闌尾周圍強回聲組織包繞、外周腸間隙積液[11]。闌尾產生炎癥時不僅闌尾本身發生改變，還由于炎性滲出與周圍組織粘連，導致闌尾周圍腸管擴張，腸管蠕動減弱，周圍網膜聚集、炎性滲出或闌尾穿孔形成闌尾周圍低、無回聲區，炎性刺激引起闌尾周圍淋巴結腫大等而在超聲上形成不同的間接征象[12]。本研究中,23例孕婦闌尾炎,炎性闌尾的超聲顯示率為100%,超聲診斷準確率高低取決于闌尾的超聲顯示率。因此，超聲如何尋找出炎性闌尾成為診斷關鍵。

妊娠初期闌尾的位置與非妊娠期相似。隨著妊娠周數的增加,妊娠子宮逐漸增大,盲腸位置逐漸上升,闌尾尾部隨之向上、向外、向后移位[13], 妊娠3個月大致位于髂嵴下2橫指, 5個月抵達髂嵴水平，8個月可上升至髂嵴上2橫指。盲腸和闌尾在向上移位的同時, 闌尾呈逆時針方向旋轉,一部分被增大的子宮遮蓋。Hiersch等[14]則認為小孕周是超聲準確診斷急性闌尾炎的一項獨立影響因素。關于炎性闌尾的尋找技巧,國內大多超聲學者公認的方法如下:先低頻探頭后高頻探頭探查,在右側腹找到升結腸，往下找到回盲部，然后以回盲部為中心，縱、橫、斜等多個切面尋找到闌尾，從根部開始掃查到闌尾尖段,觀察闌尾形態、走形、大小、管壁回聲和闌尾周圍臟器情況。對于中孕期臨床癥狀不典型闌尾炎的超聲診斷技巧,筆者根據臨床經驗歸納補充總結如下:①注意醫療行為安全,探查闌尾時力度適中,不可好大喜功,為了追求超聲診斷率而給孕婦和胎兒帶來不必要的傷害。②檢查者應克服自己思想上的懼怕心理,傳統的觀念認為孕婦的闌尾是找不到的,很多時候我們結合間接征象仔細研究是可以發現廬山真面目的。③囑孕婦排空膀胱,適度左側臥位,探查其最疼痛處,耐心細致掃查,炎性闌尾都是可以探查到的。本研究中,14例孕婦行左側臥位、5例孕婦囑其排空膀胱后成功探查到炎性闌尾,究其原因與增大子宮及充盈膀胱對腹腔內臟器的推擠,直接或間接擠壓遮擋闌尾, 加上胃腸氣體干擾,大大減低了超聲對闌尾的顯示效果。

本研究中發現, 腔內凸陣探頭對于炎性闌尾的顯示比率19/23高于線陣探頭的9/23、腹部凸陣探頭的16/23。分析原因:根據超聲探測原理,探頭頻率越高,圖像越清晰,但超聲穿透力降低, 探測深度較淺。低頻探頭,超聲穿透力高, 探測深度較深,但圖像清晰度不如高頻探頭。劉成瑋[15]研究發現腔內凸陣探頭比相控陣探頭與高頻線陣探頭能更好的檢測鎖骨下動脈近端疾病,早期發現斑塊,具有更高診斷價值。腔內凸陣探頭的診斷頻率介于腹部凸陣探頭與線陣探頭之間,兼并兩者的優勢,同時又避免了兩者的不足;腔內凸陣探頭本身探頭小,扇面寬,操作靈活,提高了中孕期炎性闌尾的顯示率。

綜上所述,超聲對于臨床不典型中孕期急性闌尾炎的診斷具有不可替代的優勢與極高的診斷率, 腔內凸陣探頭對于炎性闌尾的顯示又具有相對優勢, 同時運用腔內凸陣探頭、線陣探頭和腹部凸陣探頭可以提高中孕期炎性闌尾的檢出率,為臨床下一步的積極治療起到重要作用。

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