我國住院醫師規范化培訓階段進行職業素養教學的探討

劉 鵬，劉玉秀，蘇 義，史兆榮

0 引 言

近年來，醫師的職業素養問題已成為醫學界持續關注的熱點問題，如何培養和加強醫師的職業素養成為醫學教育工作者關心的重要問題之一。職業素養的教育應該貫穿于本科教育，強化于住院醫師規范化培訓(簡稱住培)，職業素養培塑的關鍵時期就是醫學生畢業后剛開始接觸臨床工作的時期[1-2]。而住培是醫學生成長過渡到合格醫師的時期，在這個階段就住培學員進行職業素養的培育對促進醫師職業素養的形成意義重大，因此如何在此時期對住培學員進行職業素養的教學尤顯重要，是住培中不可缺少的一部分。

1 住培學員職業素養的內涵

住培學員職業素養是一個理論化的概念,更易用崇高的理想主義術語來描敘,反映了人物特征而不是可觀察的行為[3]。但是，近年來很多國家從規范和價值觀出發將職業素養定義為可觀測的行為。如英國皇家醫學院將住院醫師職業素養定義為“住院醫師的一套價值觀、行為及人際關系用來支撐公眾的信任”[4]；美國內科學會將住院醫師專業素養定義組成的關鍵要素確定為“利他主義，責任追究，責任追求，卓越，榮譽，誠信和尊重他人”[5]。這些定義都在一定程度上方便了職業素養的教學和評估的實現。雖然各國定義職業素養的核心價值觀是一致的，且職業素養的部分組成要素也得到了全球醫學界廣泛認可，但是由于不同國家的傳統文化、民族信仰等社會價值觀及醫療環境的差異，全世界對住培學員職業素養尚無明確統一定義[6]。因此每個國家只能根據自身的文化背景及時代需求定義自己的住培學員職業素養。在國家衛計委《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》等文件的指導下，結合我國文化背景和醫療背景及國內外現有的相關研究成果，我國住培學員職業素養可定義為住培學員在進行住培輪轉過程中，從事醫療相關活動時表現出來的綜合素養，是住培學員勝任自己崗位所需素養的綜合，是一個動態的有機整體，是住培學員知識、態度和行為的總體反映，其核心要素包括醫患溝通能力、管理及團隊協作能力、終生學習和科研能力、職業態度、醫學法律和倫理的實踐能力等。

2 住培學員職業素養教學的方法與內容

住培學員職業素養是一個多維的概念，是住培學員勝任自己崗位所必須的核心能力之一，教學應該是住培的重要組成部分。在進行住培學員職業素養教學之前，必須解決幾個問題，即“why(為什么進行教學), what(教學的內容有哪些), how(怎么進行教學)”[7]。

2.1對住培學員進行職業素養教學的原因在我國，需對住培學員進行職業素養的教學存在諸多原因。首先，我國住培學員職業素養有所欠缺，而職業素養在醫師的執業生涯中至關重要，有必要住培階段進行系統的教學學習。有一項研究針對國內兩所住培基地的住培學員進行多源反饋調研分析發現，住培學員的職業素養存在很大的不足，這種情況對醫療服務質量存在一定的影響[8]。楊偉國等[9]研究顯示83.59%的住院醫師表示“很有必要”和“有必要”繼續參加包括職業素養在內的人文醫學課程的培訓[10]。其次，對住培學員職業素養的教學能緩和醫患矛盾。職業素養的缺失是引起或激化醫患矛盾的因素之一，同時在日常醫療活動中，個別醫師表現出缺乏職業素養的行為，被媒體輿論過分渲染夸大，最終受到了不成比例的關注，惡化了整個醫師職業的形象[11]。如果在住培中進行職業素養的教學，很可能減少缺乏職業素養的行為，在緩解醫患矛盾的同時也可提升醫師職業在人民心中的形象。第三，師帶徒模式的職業素養教學已經遠不能滿足現下需求。我國現行的住培學員職業素養培育主要是通過師帶徒模式，即帶教老師通過言傳身教的方式來實現的。隨著時代的變化和醫學的發展以及醫學模式的轉變，人民群眾對住培學員寄予了更高的期待，要求他們在有豐富的醫學知識和精湛的醫療技術的同時具有良好的職業素質[12-13]。而師帶徒方式進行職業素養的培育遠不夠，其應該納入正式的培訓及課程中，進行系統全面的教學[14]。綜上所述，在我國對住培學員進行職業素養的教學很重要也很有必要。

2.2住培學員職業素養的教學內容住培學員職業素養的教學內容取決于文化背景下住培學員職業素養定義及所包含的因素屬性和對醫療需求的分析[15]。首先，在進行住培學員的職業素養教學中最主要的是在充分理解職業素養概念的基礎上，制定住培學員職業素養清單，明確職業素養要素屬性。住培學員職業素養清單的建立要符合國家的文件精及神實際醫療環境和文化背景[16]。在國家衛計委《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》等文件的指導下，通過對國內外相關文獻資料的學習，以及征詢我國衛生行政部門住培管理人員、醫院住培管理人員、有豐富住培管理和帶教經驗的科室主任及教學秘書、高年級的住培學員等各不同層次人員對住培學員職業素養的意見建議，并邀請26位相關專家進行德爾菲專家咨詢后，最終形成適合我國國情的住培學員職業素養清單(簡稱清單)。見表1。其次，要將清單的內容整合進住培的課程安排中。在住培開始階段，主要對住培學員職業素養的概念、特點及清單內容進行教導，讓其認識到職業素養的重要性及與以后工作的相關性；隨后的輪轉學習中，主要讓其在醫療實踐中對照清單中的具體內容，發現自己的不足進行改進，提高住培學員的職業素養。

2.3住培學員職業素養的教學方法住培學員職業素養的教學不應該局限于住培的某個固定時間，應貫穿于住培工作的始終。有研究表明，住院醫師職業素養的教學是“連續性”和“漸進式”的，要在不同階段制定適當的階段性教育活動[17-18]。同時，住培學員職業素養是個復雜而多維的概念，對其進行教學僅用一種教學方法遠達不到目標。因此，住培學員職業素養的教學要分階段制定教學目標，根據教學目標采取具體的教學方法。在住培開始階段，主要向住培學員引入職業素養的概念和內涵，了解掌握職業素養的因素屬性[19]。可采取Kolb’s learning cycle方法，此方法為提高職業素養提供了最有用的理論框架和教學模式[20]。Kolb’s learning cycle方法是美國O’Sullivan等編寫的一部如何將職業素養的教育整合到繼續醫學教育的指南上推薦的一種方法，是一種經典的職業素養培育方法，在各國都有很強的生命力，同樣適應于我國。因為Kolb’s learning cycle方法本質上就是一個制定教學目標，根據目標制定教學方案，運用并反饋的過程。方法中的目標和方案并不是固定的，而是通過自身情況討論制定的，不同的國家可根據實際情況制定最適合自身的目標和方案。此方法第一步讓住培學員一起頭腦風暴，討論他們對職業素養及其屬性要素的觀點；第二步進行專題講座或課堂授課，對住培學員灌輸職業素養的概念內涵及清單內容；第三步進行情景案例的SP教學，根據清單的某一或某幾項內容，如對患者表示尊重、有技巧的傳遞負面信息等，設計情境案例，進行情境案例教學；第四步小組討論，對情景案例學習后的收獲體會進行討論，分享學習；第五步讓住培學員對前面學習的成果進行反思，圍繞“我學到了什么”,“在實際工作中我該如何去做”等問題進行反思[21]。隨后的臨床輪轉學習主要是在實踐中應用和提高職業素養，因此可采取反思學習的教學方法，即組織住培學員根據工作中出現的實際情況或在工作中觀察到的情況進行討論，分享自己的經驗，反思自己的行為[22]。或采用反饋教學法，讓帶教老師定期對住培學員存在的問題進行總結反饋，住培學員根據反饋進行持續性的改進。同時，帶教老師的榜樣作用也值得同等關注，帶教老師在日常工作中的行為必須反映職業素養清單的內容，而不是與其沖突。國外已有研究表明，榜樣作用是獨特的、微妙的，且對促進職業素養有深遠的影響，在住院醫師職業素養的教學中，帶教老師樹立榜樣能讓住院醫師反思自身的行為，對職業素養的培育有積極作用[23]。總之，住培學員職業素養的教學應根據實際情況制定明確的目標，分階段教學，多種方法并用，逐步深入推進。

表1住培學員職業素養清單

一級指標(4個)二級指標(11個)標準內涵職業素養醫德醫風工作中表現出尊重生命的精神;具有良好的組織紀律性,嚴格執行各項醫院管理規章制度和技術操作規程,規范自己的行為;和病人及其家屬保持適當的關系;能對病人及家屬進行相關醫學知識的宣傳教育;合理使用醫療資源,控制病人醫療費用;職業道德良好等團隊協作能力與其他醫護人員及醫療相關人員有效溝通合作;能意識到自己的言行舉止對團隊內外的影響;了解團隊中其他人的角色和職責;關心同事,愿意給同事提供幫助;在適當的時候,愿意承擔額外的工作來幫助團隊等工作態度工作主動積極;有責任心,能夠盡職盡責完成各項工作,勇于承擔責任;按輪轉計劃隨時在崗,按時完成上級醫師交代的任務;有時間觀念,處理醫療問題準時及時等個人特質醫患溝通能力積極聽取病情描敘,了解病人需求,確保對病人持續的關注;有同情心和共情能力;用病人能理解的方式有效口頭表達和傳遞信息;具有溝通的藝術性,對病人進行疏導,有技巧的向患者傳達負面消息并能進行安撫;維護患者的知情權,有技巧的獲得患者的知情同意;能換位思考,尊重病人文化及個人的差異等反思能力能發現問題,樂于向他人請教問題,愿意接受合理的批評和建議等情緒管理能力具有耐心耐力和良好的心理素質,任何情況下保持鎮靜;良好的壓力承受能力和心理調節能力等危機處理能力能很好處理突發事件,對一些造成或可能造成不良影響事件有很好的處理能力;能預防避免和處理與病人、家屬及同事之間的矛盾沖突等學習和科研能力獲取及應用知識能力能夠經常閱讀醫學專業相關書籍與期刊,參加各種學術講座;能應用信息技術,在線學習醫學相關知識等科研能力學術誠信;積極參加醫學相關科研活動,具有創新性、批判性思維;掌握中外文科學文獻的基本檢索方法,能收集文獻資料并能熟練閱讀專業外文書籍和期刊,撰寫論文等醫學法律和倫理實踐能力醫學法律知識的掌握應用熟悉了解與工作相關的法律法規;有法律意識,并能將法律知識與本職工作相結合,依法行醫等醫學倫理的實踐能力熟悉了解與工作相關的醫學倫理學知識;有倫理意識,并能將倫理知識與本職工作相結合;有倫理決策能力,提供醫療服務時堅持倫理的原則,確保病人隱私等

3 結 語

幾個世紀以來，職業素養已被公認為從事醫療服務的基礎能力之一，但對其教學仍然是住培工作中最易忽視和困難的領域之一[23]。雖然醫學界均認可其是住培中不可忽視的一部分，但將職業素養明確整合進住培課程中仍然具有挑戰性。國外很多國家均已嘗試將職業素養的教學融入了住培的課程中，并取得了很好的效果。美國等很多國家提出了以核心能力為基礎的住院醫師培訓，其中就對職業素養作出了強調，并且將職業素養的教學整合進了培訓課程。隨著我國住培工作的不斷展開，國家對住培的質量和效果越來越重視，提出符合我國文化的職業素養定義及要素屬性，并將職業素養的教學納入住培中來已經成為一種必然趨勢。然而，我國對住培學員的職業素養培育還處于萌芽階段，對住培學員的職業素養教學還面臨諸多困難，將職業素養整合進住培實際教學中去任重而道遠。

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