孕晚期婦女睡眠現狀及其相關因素研究

朱麗霞，王廣海，姜艷蕊，江　帆

睡眠障礙在妊娠期婦女中比較常見，尤其是在妊娠晚期最為明顯。常見的睡眠障礙主要包括睡眠質量差、睡眠時間短和睡眠效率下降等[1]。然而，妊娠相關的睡眠障礙經常被孕婦認為是不可避免、一過性的，考察孕期尤其是孕晚期婦女睡眠情況的研究較少。Howe等[2]研究發現，高達83%～84%的孕晚期婦女報告每周有超過3個夜晚睡眠質量差。此外，孕期睡眠障礙與婦女妊娠期糖尿病和嬰兒早產的高發生率密切相關得到了證實[3-4]。因此，鑒于妊娠期婦女睡眠障礙的高發生率及其對孕婦自身和妊娠結局的不良影響，研究孕晚期婦女睡眠現狀及其相關影響因素，對改善孕婦自身健康，改善妊娠結局有重要意義。本研究通過建立出生隊列，評估孕晚期260名孕婦的睡眠情況，并分析其相關因素，旨在為孕晚期婦女的保健指導提供科學依據。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究的數據來自“嬰幼兒健康促進項目”。課題組于2012年8月至2013年7月在上海浦東新區仁濟醫院招募孕晚期婦女431名，對符合納入標準的孕晚期婦女發放知情同意書，孕婦在簽署知情同意書后方可進入隊列。在最初招募的431名孕婦中，有270名符合入組標準進入隊列，其中有10名孕婦在分娩之前退出隊列，因此最終入組260名孕婦。

孕晚期婦女的納入標準：①妊娠36～38周；②單胎妊娠。孕晚期婦女的排除標準：①在妊娠期間出現過早產征象；②被診斷過任何嚴重的需要醫療手段治療的妊娠期疾病，如妊娠高血壓、糖尿病等；③被診斷過任何嚴重的需要醫療手段治療的慢性、器質性疾病，如心臟病、肝腎疾病等。

1.2調查內容

1.2.1孕婦睡眠狀況

采用匹茲堡睡眠質量指數調查表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估孕晚期婦女最近1個月的主觀睡眠質量。該量表由前18個條目組成7個維度，每個維度按0～3級計分，累計各維度得分為PSQI總分，總分為0～21分，以PSQI總分>5分為睡眠質量差，總分越高，表示睡眠質量越差[5]。其中睡眠潛伏期≥30分鐘表示睡眠潛伏期長，睡眠時間<7小時表示睡眠時間短，睡眠效率低于85%表示睡眠效率差[6]。完整填寫PSQI問卷的共有225例，PSQI總分缺失35例，但對有效組與缺失組進行組間比較后發現，兩組在母親年齡、受教育程度、家庭經濟收入、孕前體質量指數(BMI)、焦慮狀態及抑郁狀態上差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2.2孕婦的一般情況

采用自編的一般情況問卷進行調查，內容包括年齡、民族、受教育水平、家庭經濟收入、孕前身高和體重等。完整填寫一般情況問卷的有249例，缺失11例。

1.2.3孕婦焦慮狀況

采用狀態特質焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)評估孕晚期婦女焦慮情緒狀況。STAI問卷由狀態焦慮問卷(S-AI)和特質焦慮問卷(T-AI)兩部分組成，各20個條目，按1～4級計分，總分為20～80分，分別反映狀態焦慮和特質焦慮的程度，得分越高，焦慮程度越高。S-AI>40分為存在狀態焦慮，T-AI>40分為存在特質焦慮。完整填寫STAI問卷的有232例，缺失28例。

1.2.4孕婦抑郁狀況

采用流調中心抑郁量表(center for epidemio￣logical studies depression scale，CES-D)評估孕晚期婦女抑郁情況。CES-D問卷由20個條目組成，其中4個為反向計分，按照0～3級計分，總分為0～60分。CES-D>15分為存在抑郁問題。完整填寫CES-D問卷的有248例，缺失12例。

1.3統計學方法

采用Epi Date 3.0軟件錄入數據，分別由兩組工作人員進行雙錄入，以確保錄入數據的準確性。利用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料采用Mean±SD表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計量資料采用百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；對差異具有統計學意義的因素進入多因素線性回歸分析或者多因素二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1孕晚期婦女一般情況及焦慮和抑郁情況

本研究總樣本量為260名，其中共有198名(無孕晚期母親睡眠、一般情況、SAI總分、TAI總分和CES-D總分信息缺失)最終納入研究分析。孕晚期母親年齡為23～39歲，平均年齡為29.44±3.11歲；以漢族為主，占98.5%(195/198)；受教育程度以本科或大專為主，占76.3%(151/198)。本研究對象孕前的BMI為15.99～33.06kg/m2，平均20.57±2.58kg/m2，其中只有5.1%(10/198)屬于超重/肥胖。孕晚期婦女狀態焦慮量表得分為29.03±7.95，存在焦慮狀態的比例為8.6%(17/198)；特質焦慮量表得分為31.84±7.35，存在特質焦慮的比例為11.6%(23/198)；抑郁量表的得分為10.36±5.96，存在抑郁狀態的比例為17.7%(35/198)。

2.2孕晚期婦女睡眠情況

PSQI平均得分為5.56±2.69，其中睡眠質量差的發生率為42.9%(85/198)；平均入睡潛伏期為22.48±17.07分鐘，其中睡眠潛伏期≥30分鐘的比例為34.3%(68/198)；睡眠時間為7.84±1.21小時，其中睡眠時間<7小時的比例為16.2%(32/198)；在床時間為9.51±1.09小時；睡眠效率為83.25%±12.08%，其中睡眠效率<85%的比例為47.0%(93/198)，見表1。

2.3孕晚期婦女睡眠狀況的相關因素

單因素分析發現，孕晚期婦女睡眠狀況的相關因素主要有孕婦的狀態焦慮、特質焦慮和抑郁狀態。與非狀態焦慮的孕婦(181例)相比較，存在狀態焦慮的孕婦(17例)，PSQI總分更高(7.41±3.06 vs 5.38±2.60，P=0.003)，睡眠質量差的發生率更高(70.6% vs 40.3%，P=0.016)，睡眠潛伏期長的發生率更高(70.6% vs 30.9%，P=0.001)和睡眠時間短的發生率更高(35.3% vs 14.4%，P=0.025)；與非特質焦慮的孕婦(175例)相比較，存在特質焦慮的孕婦(23例)，PSQI總分更高(7.78±2.61 vs 5.26±2.57，P<0.001)，睡眠質量差的發生率更高(78.3% vs 38.3%,P<0.001)，睡眠潛伏期長的發生率更高(56.5% vs 31.4%，P=0.017)，睡眠時間短的發生率更高(34.8% vs 13.7%，P=0.010)和睡眠效率低的發生率更高(69.6% vs 44.0%，P=0.021)；與非抑郁的孕婦(163例)相比較，有抑郁問題的孕婦(35例)，PSQI總分更高(7.54±2.92 vs 5.13±2.45，P<0.001)，睡眠質量差的發生率更高(74.3% vs 36.2%，P<0.001)，睡眠潛伏期長的發生率更高(54.3% vs 30.1%，P=0.006)和睡眠時間短的發生率更高(31.4% vs 12.9%，P=0.007)，見表2。

表1孕晚期婦女睡眠現狀[χ±S，n(%)]

Table 1 Sleep status of women at late pregnancy[χ±S，n(%)]

變量得分例數(n=198)PSQI得分5．56±2．69　睡眠質量差(PSQI>5)85(42．9)睡眠潛伏期(分鐘)22．48±17．07　睡眠潛伏期≥30分鐘68(34．3)睡眠時間(小時)7．84±1．21　睡眠時間<7小時32(16．2)在床時間(小時)9．51±1．09睡眠效率(%)83．25±12．08　睡眠效率<85%93(47．0)

表2　　孕晚期婦女睡眠質量相關因素的單因素分析[χ±S，n(%)]

(續表2)

因素睡眠潛伏期長χ2(P)睡眠時間短χ2(P)睡眠效率低χ2(P)年齡(歲)1．380(0．240)1．794(0．180)0．608(0．435)　<3041(38．0)14(13．0)48(44．4)　≥3027(30．0)18(20．0)45(50．0)母親受教育水平5．654(0．059)0．482(0．786)4．704(0．095)　高中及以下9(64．3)3(21．4)8(57．1)　本科或大專48(31．8)23(15．2)75(49．7)　碩士及以上11(33．3)6(18．2)10(30．3)家庭經濟收入(萬元)4．605(0．100)3．228(0．199)5．654(0．059)　<1118(43．9)9(22．0)23(56．1)　11～1726(38．8)13(19．4)36(53．7)　≥1724(26．7)10(11．1)34(37．8)

(轉下表)

(續上表)

因素睡眠潛伏期長χ2(P)睡眠時間短χ2(P)睡眠效率低χ2(P)孕前(BMIkg/m2)0．911(0．634)5．751(0．056)0．235(0．889)　<18．511(28．2)3(7．7)18(46．2)　18．5～24．953(35．6)25(16．8)71(47．7)　≥254(40．0)4(40．0)4(40．0)S?AI得分10．834(0．001)5．024(0．025)2．349(0．125)　≤4056(30．9)26(14．4)82(45．3)　>40(狀態焦慮)12(70．6)6(35．3)11(64．7)T?AI得分5．677(0．017)6．659(0．010)5．334(0．021)　≤4055(31．4)24(13．7)77(44．0)　>40(特質焦慮)13(56．5)8(34．8)16(69．6)CES?D得分7．498(0．006)7．313(0．007)2．898(0．089)　≤1549(30．1)21(12．9)72(44．2)　>15(抑郁)19(54．3)11(31．4)21(60．0)

2.4多因素分析情況

進一步多因素回歸分析發現，孕晚期婦女的抑郁問題與睡眠質量顯著相關，相對于非抑郁婦女，存在抑郁問題的婦女孕晚期睡眠質量更差(β=0.252，P=0002)，見表3。多因素Logistic回歸分析發現，孕晚期存在抑郁問題的孕婦發生睡眠質量差的風險是無抑郁問題孕婦的3.362倍，孕晚期狀態焦慮的孕婦發生睡眠潛伏期長的風險是非狀態焦慮孕婦的3.943倍，見表4。

表3孕晚期婦女睡眠質量相關因素的多因素線性回歸分析

Table 3Multiple linear regressions analysis of related factors of sleep quality in women at late pregnancy

影響因素　　　PSQI總分　　　標準誤βtP狀態焦慮0．7780．0340．4160．678特質焦慮0．7450．1471．6550．100抑郁0．5580．2523．1700．002

表4　孕晚期婦女睡眠狀況相關因素的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1孕晚期婦女的睡眠現狀

本研究通過建立出生隊列，采用PSQI問卷來評估健康孕婦在妊娠晚期的睡眠情況。研究發現孕晚期婦女PSQI平均得分為5.56±2.69，其中睡眠質量差的發生率為42.9%；平均入睡潛伏期為22.48±17.07分鐘，其中睡眠潛伏期≥30分鐘的比例為34.3%；睡眠時間為7.84±1.21小時，其中睡眠時間<7小時的比例為16.2%；在床時間為9.51±1.09小時；睡眠效率為83.25%±12.08%，其中睡眠效率<85%的比例為47.0%。本研究與同樣運用PSQI問卷評估孕晚期婦女睡眠的國內外研究相比較發現，一項在伊朗的研究中，孕婦報告睡眠質量差的占比為43.8%，睡眠時間為7.6小時[5]；來自土耳其的研究中有43.5%的孕婦報告睡眠質量差，睡眠潛伏期為20.3分鐘[7]，皆與本研究的結果相似。而在我國臺灣地區的一項研究中，孕婦報告睡眠質量差的占比高達65.8%，稍高于本研究的結果，而其睡眠潛伏期(24.2分鐘)和睡眠時間(7.11小時)又與本研究結果相似[8]。造成差異可能的原因是臺灣地區研究中調查的樣本量較小，僅有38例，且調查人群的基本特征(如受教育水平和家庭經濟收入等)、生活習慣及文化背景不同。總體而言，與非妊娠婦女相比較(睡眠質量差發生率37%)[9]，孕晚期婦女睡眠質量普遍較差。妊娠期孕婦體內雌孕激素水平的變化是影響睡眠變化的主要原因[10]。在妊娠晚期，孕婦體型的變化(腹部進一步增大等)會引起種種不適感，其中主要包括孕晚期婦女的腰痛和皮膚瘙癢，這些不適感會進一步導致孕婦睡眠質量下降[1]。因此，本研究結果提示對于孕晚期婦女，孕期保健醫護人員要更加注重睡眠的健康宣教，強調孕晚期睡眠健康的重要性，有針對性的提供睡眠咨詢和有效緩解措施，以改善孕晚期婦女的睡眠狀況。

3.2孕晚期婦女睡眠相關因素

本研究發現存在抑郁問題或狀態焦慮的孕晚期婦女，其發生睡眠障礙(主要是睡眠質量差或睡眠潛伏期長)的風險顯著增加。本研究結果與以往的研究結果一致，孕晚期婦女的抑郁狀態、焦慮狀態與其睡眠障礙的發生密切相關[6，11-12]，主要表現為睡眠質量下降、睡眠潛伏期延長及睡眠時間減少等方面[6]。一項針對我國臺灣地區400位孕婦的橫斷面調查發現，孕婦的抑郁狀態是其睡眠質量的重要影響因素，孕婦抑郁程度越高，睡眠質量越差[13]。Okun等[14]的研究同樣提示，相對于非抑郁孕婦而言，存在抑郁問題的孕婦會出現更多的睡眠問題。該現象可能與妊娠期間婦女體內的激素水平變化有關，主要是雌激素和孕激素的水平升高[10]，高水平的雌激素和孕激素又會影響皮質醇分泌，而皮質醇水平的升高一方面容易導致孕婦出現抑郁或焦慮等情緒問題，從而導致孕婦睡眠質量差；另一方面容易導致孕婦覺醒時間增多，從而影響孕婦睡眠質量[15]。此外，最近Black等[16]的一篇系統綜述表明抑郁的人群，其氧化應激水平會顯著增加；而孕婦的高氧化應激水平本身可能也會引起孕婦的睡眠障礙，或者至少會加重抑郁對孕婦睡眠質量的影響。本研究結果提示，孕期保健醫護人員應重視孕期婦女心理狀況，提供積極有效的措施來緩解孕婦心理壓力，改善孕婦情緒狀態，從而提高孕婦睡眠質量。

本研究采用PSQI問卷對260位孕晚期婦女的睡眠情況進行評估，樣本量較小，且絕大多數研究對象來自于中高收入家庭，受教育水平高，因此研究結果不能普及至全人群。此外，PSQI問卷并非是評估睡眠的金標準，但是以往研究已經證實PSQI在懷孕的婦女中具有良好的信效度[17]。未來研究應擴大樣本量及嘗試運用客觀睡眠評估工具，如手表式睡眠活動記錄儀或者多導睡眠監測(polysomnography，PSG)來評估孕期婦女的睡眠情況。

綜上所述，孕晚期婦女睡眠障礙的發生率較高，且孕婦的情緒狀態與孕婦睡眠障礙的發生密切相關，建議孕期保健醫護人員將睡眠咨詢作為常規產前檢查的一部分，尤其要關注那些存在情緒問題的孕晚期婦女的睡眠健康，并定期開展孕期睡眠健康教育，改善孕期婦女睡眠，從而改善孕婦自身健康和妊娠結局。

致謝：感謝參與本研究的431名孕婦及其家庭的支持。

[參考文獻]

[1]Hutchison B L, Stone P R, McCowan L M,etal.A postal survey of maternal sleep in latepregnancy[J].BMC Pregnancy Childbirth,2012,12:144.

[2]Howe L D, Signal T L, Paine S J,etal.Self-reported sleep in late pregnancy in relation to birth size and fetal distress:the E Moe, Maˉmaˉ prospective cohort study[J].BMJ Open,2015,5(10):e008910.

[3]Wang H, Leng J, Li W,etal.Sleep duration and quality, and risk of gestational diabetes mellitus in pregnant Chinese women[J].Diabet Med,2017,34(1):44-50.

[4]Micheli K, Komninos I, Bagkeris E,etal.Sleep patterns in late pregnancy and risk of preterm birth and fetal growth restriction[J].Epidemiology,2011,22(5):738-744.

[5]Naghi I, Keypour F, Ahari S B,etal.Sleep disturbance in late pregnancy and type and duration of labour[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(6):489-491.

[6]Tsai S Y, Lin J W, Wu W W,etal.Sleep disturbances and symptoms of depression and daytime sleepiness in pregnant women[J].Birth,2016,43(2):176-183.

[7]Gunduz S, Kosger H, Aldemir S,etal.Sleep deprivation in the last trimester of pregnancy and inadequate vitamin D:is there a relationship?[J].J Chin Med Assoc,2016,79(1):34-38.

[8]Tsai S Y, Lin J W, Kuo L T,etal.Daily sleep and fatigue characteristics in nulliparous women during the third trimester of pregnancy[J].Sleep,2012,35(2):257-262.

[9]Asghari A, Farhadi M, Kamrava S K,etal.Subjective sleep quality in urban population[J].Arch Iran Med,2012,15(2):95-98.

[10]O'Keeffe M, St-Onge M P.Sleep duration and disorders in pregnancy:implications for glucose metabolism and pregnancy outcomes[J].Int J Obes (Lond),2013,37(6):765-770.

[11]Ruiz-Robledillo N, Canário C, Dias C C,etal.Sleep during the third trimester of pregnancy: the role of depression and anxiety[J].Psychol Health Med,2015,20(8):927-932.

[12]Volkovich E, Tikotzky L, Manber R.Objective and subjective sleep during pregnancy:links with depressive and anxiety symptoms[J].Arch Womens Ment Health,2016,19(1):173-181.

[13]Hung H M, Tsai P S, Ko S H,etal.Patterns and predictors of sleep quality in Taiwanese pregnant women[J].MCN Am J Matern Child Nurs,2013,38(2):95-101.

[14]Okun M L, Kiewra K, Luther J F,etal.Sleep disturbances in depressed and nondepressed pregnant women[J].Depress Anxiety,2011,28(8):676-685.

[15]Terán-Pérez G, Arana-Lechuga Y, Esqueda-León E,etal.Steroid hormones and sleep regulation[J].Mini Rev Med Chem,2012,12(11):1040-1048.

[16]Black C N, Bot M, Scheffer P G,etal.Is depression associated with increased oxidative stress? A systematic review and meta-analysis[J].Psychoneuroendocrinology,2015,51:164-175.

[17]Qiu C, Gelaye B, Zhong Q Y,etal.Construct validity and factor structure of the Pittsburgh Sleep Quality Index among pregnant women in a Pacific-Northwest cohort[J].Sleep Breath,2016,20(1):293-301.