中醫“逆流挽舟”法治療下利的發展及其啟發

朱立偉，孫少帥，王 洋

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122）

“逆流挽舟”法，亦稱“逆挽”法，為中醫特色治法之一。張仲景《傷寒論》運用葛根湯治療太陽陽明合病下利，可謂開創“逆流挽舟”之先河。至清代喻嘉言始立“逆挽”之名，意在疏散表邪，托邪外達，使里滯得除，猶如逆水之中，挽狂瀾于既倒，使下行之舟楫逆而向上。喻氏取法于仲師，卻有所發揮，以人參敗毒散為主方治療表邪陷里而致痢疾，曾用于江淮一帶疫病流行，活人無算。此法雖醫家共識，卻鮮有運用，重視不足，頗為可嘆。筆者認為“逆流挽舟”法對于臨床治療下利良有啟發，且療效可靠，值得推崇。今不揣淺陋，略陳管見，冀就正于諸賢。

1 逆流挽舟法之溯源

1.1 張仲景開創先河 《傷寒論》第32條，“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。”合病者，二三經同時起病，無先后次第之分。而仲景時期下利涵蓋今人所述之“泄瀉”“痢疾”二端。此條論太陽與陽明合病，乃因風寒之邪侵襲肌表，表陽郁遏不得宣達，故在外為太陽表證；風寒之邪下陷腸胃，腑氣不和失于運化，故在內見陽明下利。方用葛根湯，此方既具升提之性，可力挽下陷腸胃之風寒邪氣，又兼解表之功，再散此風寒邪氣于肌腠皮毛，此即“逆流挽舟”法之由來也。尤其方中主藥葛根功不可沒，其味辛升發，可鼓舞脾胃清陽之氣而止瀉；麻黃、桂枝發散風寒，宣通毛竅；白芍斂陰益營；生姜、大棗、炙甘草健脾和胃。諸藥合用，風寒得散，清陽得升，脾胃健運，下利可止。而《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》載“下利脈反弦，發熱身汗者，自愈”，此乃下利后沖和之氣產生，病勢由內而向外、陰陽表里自和之征兆，提示病情尚有可挽之勢者，當因勢利導，與“逆流挽舟”之旨不謀而合［1］。

1.2 金元醫家闡經發揮 《素問·陰陽應象大論》言“春傷于風，夏生飧泄”。風為春季當令之氣，若感而未發，邪氣留連，伏藏體內，至夏而生飧泄。蓋風木之氣，內通于肝，肝氣乘脾，脾氣下陷，日久而成泄瀉。張從正以此為立論依據，倡導“玄府”學說。《儒門事親》載“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……盡皆有之，乃氣出入升降之道路也”，明確提出“飧泄不止，日夜無度，完谷不化，發汗可也”［2］。逆流挽舟法所治之下利，多因外來風寒濕邪侵襲，失于表散，氣血運行不暢，氣機升降乖戾，故而玄府閉塞，大腸傳導失司，故張氏通過發汗之法，開玄府而逐邪氣，而達調營衛、和氣血、致津液之目的。張元素從陰陽四時之象闡發中藥藥理，將藥物按照氣味厚薄分為“風生升”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類，其中“風生升”即具有疏風、生長、上升等作用的藥物，譬如荊芥、防風、羌活、獨活、藳本、升麻、柴胡之屬［3］。 李東垣繼承張元素用藥法象之學術思想，提出“風藥”之名，其如春之象，具升發之性，味辛性散，既能發散解表，還可升陽舉陷，鼓舞脾胃清陽之氣。風氣通于肝，風藥可疏肝，暢達肝氣；風能勝濕，風藥還可祛表里之濕。

1.3 喻嘉言獨樹一幟 清代名醫喻嘉言發皇古義，精研仲景學術，擅集各家之長，明確提出“逆流挽舟”法為治療痢疾兼表之大法，其《醫門法律·痢疾門》載“痢疾一證……至夏秋，熱暑濕三氣交蒸互結之熱，十倍于冬日矣，外感三氣熱而成下痢。其必從外而去之，以故下痢，必從汗，先解其外，后調其內……失于表者，外邪但從里去，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安”［4］。喻氏大膽創新，古方新用，用人參敗毒散治痢，贊曰“推此方為第一，以其功之著也”。方中羌活、獨活善祛一身之風寒濕邪，解表止痛；柴胡、薄荷、川芎疏散風邪，助羌、獨解表；前胡、桔梗、枳殼、茯苓理氣祛濕化痰；人參益氣扶正；甘草調和諸藥。諸藥合用，旨在疏散表邪，調暢氣血，扶助正氣，使表氣疏通，里滯亦除，其痢自愈。后世吳鞠通亦對此方推崇備至，其《溫病條辨·中焦篇》言“痢之初起，憎寒壯熱，非此不可也”。雷少逸亦曰“若有寒熱外感之見證者，便推人參敗毒散為第一，歷嘗試之，屢治屢驗”。

2 逆流挽舟法之內涵

逆者，逆其病勢、逆其常法也；挽者，牽引之義。下利一癥，病勢趨下，據《素問·陰陽應象大論》“其下者，引而竭之”，本當因勢利導，引病邪從下而去，此謂常矣。然此時病勢雖向內向下，而根本原因卻在于表邪內陷，若順其病勢以常法治之，必使表邪愈加深陷，日久不得解除，故須變法圖治，運用發汗解表之法，使內陷之外邪從表而解，宛如逆流之中，挽舟楫以上行，故名“逆流挽舟”。《素問·至真要大論》言“逆者正治，從者反治”，反治即指當疾病臨床表現與其本質不相一致的情況下，采用順從疾病假象而治的一種治療法則。此法雖與反治法不同，但二者卻有異曲同工之妙，從表面上看是逆于病勢，但究其病因病機卻為表邪不解內陷所致，若不用“逆挽”之法，非其治也［5］。

3 逆流挽舟法治療下利之啟發

3.1 外邪客犯，疏邪達表莫忘 下利有“泄瀉”“痢疾”之分，皆可由外感時邪或內傷飲食而發病，癥見大便次數增多，糞質稀薄。然同中有異，泄瀉主要以大便次數增多，糞質稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特征；而痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現，且具有傳染性。一定條件下，泄瀉與痢疾可互相轉化，或先瀉而后轉痢，或先痢而后轉瀉。外邪客犯，尤以濕邪為最，或寒濕，或濕熱，困阻脾土，蘊于腸腑，導致清濁不分，水谷雜下，故而下利不止。誠如《內經》所謂“濕勝則濡泄”；《雜病源流犀燭·泄瀉源流》亦曰：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”痢疾雖感受疫毒時邪，“乃天地間別有一種異氣”（《瘟疫論·序》），但其多發于夏秋之交，正值濕熱蘊蒸之際，亦多感受暑濕熱之邪。外邪客犯，須疏邪達表，使邪有出路，不可驟用補澀，否則邪氣留連，閉門留寇，病必不除，此即取“逆流挽舟”之思想。如寒濕泄瀉，用藿香正氣散之類芳香化濕，還可解表散寒；濕熱泄瀉，用葛根芩連湯之屬清腸化濕，兼能解肌透熱；痢疾初起兼表，用人參敗毒散，方中羌活、獨活不唯發散風寒，在外可辛溫散濕，在內可苦溫燥濕，更佐茯苓滲濕健脾，人參、甘草益氣和中，如此濕邪得去，下利可止；其他方如不換金正氣散、神術散等亦包含此思想。

3.2 脾虛氣陷，補中益氣為治 慢性泄瀉病程長，易反復，此病病因雖多，然以脾失健運為主要病機，誠如《景岳全書·泄瀉》云“泄瀉之本，無不由脾胃”。長期飲食不節之人，或饑飽失常，或勞役過度，最易損傷脾胃，如《素問·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，《難經·四十九難》亦言“飲食勞倦則傷脾”。脾胃虛餒，受納失職，運化不及，則氣機升降失常，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，混雜而下，遂而下利。此類患者除久瀉不止外，多伴有飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，面色萎黃，舌淡脈虛，甚或臟器脫垂之象。證屬脾胃氣虛，中氣下陷，病已呈下趨之勢，宗“逆流挽舟”之思想，當補中益氣，升陽舉陷，力挽狂瀾，截斷并扭轉其頹落之病勢，如此清氣得升，濁陰得降，下利自止，如吳儀洛云“陽升則萬物升，清升則濁陰降”。臨證加減：若伴胸脘痞悶，里急后重，加木香、野麻草；若伴瀉前腹痛，瀉后痛減，加白芍、防風；若伴腰膝酸軟，五更泄瀉，加補骨脂、肉豆蔻；兼飲食積滯，加神曲、焦山楂；兼中焦虛寒，加附子、炮姜等等。

3.3 諸藥不愈，肝經風藥宜投 久瀉，即泄瀉之久者，一般指病程超過3個月以上，古亦稱“溏瀉”“腸風”“飧泄”等，多遷延日久，變證叢生，病機復雜，纏綿難愈。諸醫多遵“久瀉多虛”之說而恒用補法，或著眼“濕邪滯腸”而妄用滲利。殊不知此病之根本在于脾虛夾濕，脾虛和濕盛貫穿整個過程，正虛邪盛常常互為因果，難以猝然分開，以致機體氣機逆亂，清濁相干；濕邪稽留日久，又常化為濕毒，內藏于里，成為伏邪，其根深蒂固，苦燥難除，淡滲清利無效，濫用滋補，必生濕化熱，使邪毒更甚，唯以風藥“疏、發、宣、透”，方可達出奇之效［6］。“風藥”一詞最早由李東垣提出，因 “風氣通于肝”“肝為風木之臟”，故又稱為“肝經風藥”，其味辛氣薄，具發散升浮之性，可升陽除濕，疏肝醒脾。《素問·風論》言“久風入中則為腸風飧泄”，部分久瀉患者，屢經治療，效果不甚理想，可在健脾、疏肝、溫腎等基礎上，加入肝經風藥，借以鼓舞脾胃清陽上升，助脾運，散脾濕，此亦包含“逆流挽舟”之思想。需要強調的是，慢性泄瀉用健脾利小便之法雖屬正治，但不可分利太過，以防耗傷津氣，必要時宜投肝經風藥以升陽除濕，誠如李東垣《內外傷辨惑論》言“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰而重竭其陽……必用升陽風藥即差”。

4 結 語

逆流挽舟法為中醫特色治法之一，自漢代張仲景《傷寒論》開創先河以來，由來久矣，至清代喻嘉言始立“逆挽”之名，并提出以人參敗毒散為主方治療痢疾兼表證。“逆流挽舟”法即通過發汗解表之法，使內陷之外邪從表而解，宛如逆流之中，挽舟楫以上行。此法對于中醫治療下利良有啟發，比如外邪客犯之下利應疏邪達表，脾虛氣陷之下利可補氣升提，諸藥不愈之下利肝經風藥宜投等等。我們應當充分重視這一思想，并總結升華，學以致用，以期提高中醫治療下利的臨床療效。