兒童哮喘發作期的證型分布與肺功能的關系初探

黃永蓮，楊一民

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.廈門市中醫院，福建 廈門 361001）

支氣管哮喘（哮喘）是世界兒童常見的慢性呼吸道疾病之一，大多是在3歲以前發病，常常引起不同程度的肺功能損害，尤其是在年幼兒童，其患病率上升明顯［1］。調查顯示我國城市 0～14歲兒童哮喘兩年現患率為0.42%～5.73%［2］，并且呈逐年上升的趨勢。此病可反復發作，甚至延續到成年。隨著對哮喘認識的不斷深入，全球哮喘防治創議組織（GINA）強調肺功能檢測的重要性，尤其在哮喘診斷、藥物療效評價、病情監測等方面。近年來，中醫中藥在兒童哮喘的治療中，療效越來越受到肯定，因此，加深對兒童哮喘發作期的中醫證型分布特點和肺功能的相關性認識具有重要意義。

1 中醫對兒童哮喘的認識

1.1 中醫對兒童哮喘病名、病因病機的認識 中醫對哮喘的認識早在《黃帝內經》中就有提及，隨著認識的不斷深入，有“喘鳴”“上氣”“哮吼”“岬嗽”等記載。但直到元代，朱震亨在《丹溪心法》中才首次提出“哮喘”的病名，并對其進行單獨論述。而真正在兒科領域闡述“哮喘”，則要追溯到萬全的《萬氏秘傳片玉心書·哮喘門》。

在《證因脈治·哮病》中秦景明進一步提出，哮喘的發生是由“痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，遇有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒”，表明哮喘的發病過程是內有伏痰，誘因引動，阻塞氣道，氣引痰動而作喘咳之證。而“伏痰”則是哮喘反復發作的“夙根”，“風盛痰阻，氣道攣急”是哮喘急性發作的主要病機［4］。隨著中醫藥研究的不斷深入，血瘀被認為是除“伏痰”外引起哮喘反復發作、遷延難愈的另一夙根。哮喘兒童多是偏頗體質，以單一體質類型為主，而特稟質是最常見的體質之一，這與現代醫學研究發現的哮喘患兒多有過敏史、過敏是哮喘的主要危險因素的認識一致［3］。

1.2 兒童哮喘發作期的中醫證型與分布特點 目前已有學者針對哮喘發作期的中醫證型特點做了一些研究。張文瑞、楊爽等［4］通過文獻研究發現：哮喘發作期證型臨床的分布規律主要為熱哮最多，風哮、冷哮次之，虛哮最少。李素云、李亞等［5］在文獻搜索的基礎上運用多種分析方法得出：哮喘發作期主要有四大證型，分別是寒哮（風寒襲肺）證、熱哮（痰熱壅肺）證、痰濁阻肺證和肝火犯肺證。康立媛［6］通過對364例發作期的哮患兒童進行問卷調查評分，分析得出發作期的哮喘兒童以外寒肺熱、痰熱蘊肺兩個證型多見。

中醫學自古主張因時、因地、因人制宜。《醫學源流論·五方異質論》亦指出：“人稟天地之氣以生，顧其氣體隨地不同”，說明中醫證型受到諸如地域、環境、氣候、飲食等多種因素的影響而各地不盡相同，各證型所占比例也有著明顯差異。研究河南地區161例兒童哮喘證型發現：急性發作期分為寒性哮喘、熱性哮喘、外寒內熱證、肺實腎虛證四個證型；在證型分布方面，熱性哮喘構成比明顯高于其他各型的構成比，故可認為熱邪是導致哮喘發病的主要原因之一［7］。一項針對天津市不同年齡段發作期哮喘患者的調查發現：發作期的中醫證型仍以熱哮為主，肺熱同時伴有正氣虧虛、風邪致病的特點［8］。分析了烏魯木齊地區1 150例哮喘患者的證型發現，哮喘發作期證型分布順序為冷哮型、熱哮型、虛哮型等［9］。而新疆昌吉地區哮喘發作期出現頻次最高的證候是寒哮，虛哮和熱哮次之［10］。故可以認為，哮喘急性發作期辨證的關鍵因素是寒和熱，其也是病機的主要方面。

2 西醫對兒童哮喘的認識

現代醫學認為哮喘是一種異質性疾病，慢性氣道炎癥和氣道高反應性是其主要特征，常在夜間和（或）凌晨發作或加劇的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀反復發作，呼吸道的癥狀隨時間的變化而呈現出不同的表現形式，其嚴重程度也不同，但常伴有可變的呼氣氣流受限［11］。

兒童哮喘的診斷主要通過呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關癥狀的其他疾病。過敏原檢測和呼出氣一氧化氮的測定也是輔助診斷的重要手段。但呼出氣一氧化氮在哮喘診斷中不能作為確診的方法，亦不推薦作為疑似哮喘患者使用吸入激素治療的依據［12］。

3 肺功能在兒童哮喘中的運用

肺功能可以反映兒童哮喘的病理變化，不僅有助于確定阻塞性、限制性等肺功能異常的類型，還能追蹤病程中肺功能損害的程度，因此是臨床胸、肺疾病及呼吸生理評估的重要手段，亦是兒童哮喘的診斷、鑒別診斷、隨訪的重要依據［13］。肺功能下降是哮喘患兒預后不良的因素之一［14］，因此，國內外的指南均建議在臨床診療中為評估病情及控制哮喘，應進行肺功能的早期評估和定期再評估［15］。

3.1 兒童肺功能的評價標準 兒童肺功能的評價標準是根據實測值占正常預計值的百分比來認定的，認為容積指標≥80%為正常，60%～79%為輕度下降，40%～59%為中度下降，≤39%為重度下降；其中，用力肺活量（FVC）＜80%為限制性通氣功能障礙，一秒率（FEV1／FVC）＜92%、一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%為阻塞性通氣功能障礙。流量指標≥65%為正常，55%～64%為輕度下降，45%～54%為中度下降，≤44%為重度下降；其中，最大呼氣峰流速（PEF）＜65%、用力呼氣25%流速（FEF25）＜65%為大氣道通氣功能障礙，用力呼氣50%流速（FEF50）、用力呼氣 75%流速（FEF75）、最大呼氣中期流速（MMEF75／25）其中一項＜65%為小氣道通氣功能障礙。

4 兒童哮喘發作期的肺功能特點

兒童由于其支氣管管腔相對狹窄，肌肉發育不完全，纖毛運動差，肺部含血多而含氣少，間質發育旺盛等特點，當哮喘反復發作時，由于小氣道炎癥、痙攣、分泌物增多，氣道易被黏液堵塞，從而易影響通氣功能。兒童哮喘急性期發作時包括輕中度及重度發作，隨著發作時哮喘臨床表現嚴重程度的增加，其肺通氣功能各指標值總體下降［16］，表現為發作期FVC、FEV1、PEF等反映大氣道功能的指標及FEF50、FEF75、MMEF75／25 等反映小氣道功能的指標均降低，且以小氣道指標異常率為高，表明哮喘發作時存在因氣流阻塞及呼吸道損傷引起的以小氣道為主的大小呼吸道功能障礙［17］。而重度發作時，隨著氣道阻力的增加，小氣道功能改變和阻塞性通氣功能障礙愈加明顯，并且年齡越小，病情越重，越易發生混合性通氣功能障礙［18］。這些都表明了兒童哮喘發作期肺通氣功能與臨床嚴重程度相一致。

5 肺功能與兒童哮喘中醫證型的關系

眾多的研究均指出，哮喘的肺功能指標與其中醫證型有一定的相關性，這也為兒童哮喘的中醫辨證提供了一定的客觀依據。通過對104例哮喘患者進行辨證分型并測定肺功能后發現，虛證是慢性持續期、緩解期哮喘的主要證型，其病情的加重依次展開，主要可分為肺氣虛＜肺脾兩虛＜肺腎兩虛，無論是哪一型虛證均有肺功能降低的特點，肺功能降低的程度可作為不同虛證類型反映病情嚴重程度的診斷評價標準［19］。另有研究將118例支氣管哮喘患者按照辨證標準分為寒哮型、熱哮型、肺虛型、腎虛型和肺腎兩虛型，以及兼瘀血型、兼痰濁型和無兼證型，并檢測各患者肺功能指標FVC、FEV1、PEF、MMEF，結果表明：不但哮喘各常見證型肺功能指標均降低，而且緩解期3組肺功能指標依次降低，次序為肺虛組＜腎虛組＜肺腎兩虛組，其中，痰濁、瘀血兼證組肺功能指標均低于無兼證組［20］。一項針對97例哮喘發作期患者的回顧性分析得出：① 氣道功能障礙存在于哮喘發作期的各中醫證型之中；②熱哮和虛哮是哮喘發作期的主要證型；③混合性和阻塞性的肺功能分型在哮喘發作期各中醫證型中多見［21］。

6 小 結

哮喘是一種常見的呼吸道疾病，氣道炎癥、氣道高反應性、可逆性氣流受限是哮喘主要病理生理特征。肺功能可以反映哮喘病理變化及病變程度，在兒童哮喘診治過程中十分重要，其不但是兒童哮喘確診的重要依據，更是隨訪過程中的重要監測手段。兒童哮喘急性發作期大小氣道均存在功能異常，尤其以小氣道的功能異常最為明顯。肺功能指標與兒童哮喘中醫證型的相關性，可為兒童哮喘中醫辨證提供一定客觀依據。然而，從肺功能的角度對小兒哮喘發作期中醫證候分型客觀規律的研究仍較少，因此，應在加強大樣本、多中心的臨床研究基礎上，進一步探索中西醫的結合點，更好地服務兒童哮喘的臨床診治。