李燦東教授從“五辨”論治小兒厭食

蔡錦松，葉 晟，陳聰明，陳斯歆，甘慧娟

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

李燦東教授為福建中醫藥大學首屆名中醫、博士生導師，從事中醫臨床、教學、科研三十余年，他在長期臨床實踐中總結出“五辨”思想，即辨病、辨人、辨機、辨癥、辨證［1］。 通過“五辨”對患者病情進行全面分析，有利于提高辨證論治的準確性。筆者幸列門墻，聆聽言教，受益匪淺。現將其應用“五辨”思想辨治小兒厭食的經驗介紹如下。

小兒厭食是以較長時期（2個月以上）食欲不振，進食量減少為特征的一種疾病［2-3］，該病多發生于 1～6歲小兒［4］。 1歲小孩尚在學說話，2～6歲小孩多不能準確描述癥狀，與醫護人員交流較為困難，故被稱為“啞科”，容易造成誤診，所以應用“五辨”思想，從五個方面對其進行較全面辨別，提高診斷的準確性。

1 辨 病

病，是疾病發展全過程的概括，臨床通過對病的把握來掌握疾病的演變及預后轉歸。宋代以前的醫籍對“厭食”病名記載甚少，直至宋代，開始有與厭食類似的病名記載，如“不思食”“不嗜食”等，有“不能食”“食不下”“不化”“惡食”“不能食證” 等癥狀或證名記載［5］。1984年，王伯岳、江育仁主編的《中醫兒科學》［6］正式將“厭食”作為一種疾病予以辨證論治。李燦東教授對該病的診斷主要從以下四個方面進行把握：① 有先天不足、喂養不當、病后失治或情志失調等病因；② 較長時期食欲不振，食量明顯少于同齡正常兒童；③ 面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，活動如常；④ 排除其他外感、內傷慢性疾病。厭食既是一種兒科常見的脾胃病，也是許多兒科疾病伴隨的癥狀。臨床除有食欲不振外，還有精神倦怠，大便不調，或有發熱等癥狀，春夏明顯，秋涼后自行恢復者，為疰夏；若不思乳食，兼有食而不化，腹部脹滿，噯腐反酸，大便不調者，為積滯；若飲食異常，兼有面黃肌瘦，毛發干枯，精神萎靡，大便不調者，為疳證。以上諸癥均應與小兒厭食相鑒別。西醫學的厭食癥、嬰幼兒喂養障礙等疾病與中醫學的小兒厭食接近。

2 辨 人

中醫臨證看的不僅是“人的病”，還強調“病的人”，不同人之間存在差別。李燦東教授認為不同的性別、年齡，其生理、病理有所差異；不同的體質、生活習慣，其易患何病以及疾病的轉歸，有一定規律。小兒與成人的生理特點不同，小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，五臟六腑、四肢百骸發育不成熟，生理功能不完善，五臟強弱的不均衡，脾常不足，肝常有余。脾不足，則運化失司；肝有余，則乘脾犯胃，納運失調而致厭食。飲食管理較差的家庭中，因家長喂養不當，易損傷脾胃，此類小兒的厭食多從脾胃論治。管教過于嚴苛的家庭中，因小兒本就肝旺，若家長調教不當，經常打罵，或小兒所欲不隨，情志抑郁，肝失調達，易乘脾犯胃，此類小兒除調理脾胃外，當重視疏肝、平肝。居住環境潮濕的家庭，小兒常有濕困脾胃的表現，對于此類小兒，李燦東教授不僅開藥治療，還建議其家長做好住所的除濕工作。

3 辨 機

病機，是疾病發生、發展變化及其結局的機理。疾病的演變是一個動態過程，唯有辨明疾病的病機，方可知邪正盛衰，標本緩急，預后轉歸。

飲食與脾胃關系最為密切。小兒厭食的病機主要是脾胃失健，納運失調。先天不足與后天喂養不當、他病傷脾、情志失調等原因均可能導致脾胃不和，納運失司而厭食。李燦東教授臨床發現：此病初期常見的病機是脾失健運，虛象不明顯。中后期，水濕停滯，困厄脾土，影響脾的運化，谷不化精，五臟六腑失養，則脾胃漸虛。脾胃越虛，則其運化水谷功能越弱。《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”。可見飲食物的消化和營養物質的吸收、轉輸，除了與脾胃納運有關，亦與肝密切相關。小兒肝常有余，木旺易乘土，土虛易遭木乘，故肝郁氣滯，乘脾犯胃亦是小兒厭食的常見病機。所以李燦東教授治療小兒厭食抓住主要病機，從脾胃入手，施以運脾、健脾、化濕、燥濕等方法，恢復脾胃納運功能，再兼顧他臟，肝郁者疏之，肝旺者平之，腑氣不通者導之，等等。

4 辨 癥

癥，包含西醫所講的癥狀和體征，還包含許多表征、各種指標，包含和疾病診斷相關的因素［1］。辨癥包括辨別癥狀的有無、輕重、真假、偏全。李燦東教授臨證極其重視四診信息采集的的規范、全面。

小兒厭食常以食欲不振，甚則拒食為主要癥狀，伴隨面色萎黃，形體消瘦，大便溏薄或先干后稀，舌質淡，苔薄白，脈弦細等癥狀。家長帶小孩來就診，一般以“食欲不振”為主訴，但作為醫者，首先當辨其真假：許多小兒有嗜食零食的習慣，零食吃飽了，正餐就吃不下；有的小孩只是不喜歡某些食物，甚至厭惡，這并非厭食，而是偏食，家長觀察不仔細，也會誤以為孩子厭食。這兩種情況不需要藥物治療，只要調整生活習慣即可得到改善。小兒的厭食與家長喂養習慣息息相關：嬰兒期，家長日夜頻繁喂乳，或斷乳時間、輔食添加的情況、品種和方式不當容易發生厭食；家長對孩子過于嚴苛，限制孩子與其他兒童玩耍，或者強迫孩子進食，或進食時對其訓斥等，均會使孩子受到驚嚇、恐懼、緊張等不良心理刺激，從而引起消化功能紊亂，食欲減退。以上兩種情況，李燦東教授不僅對孩子進行藥物干預，還重視與家長的溝通，糾正其錯誤的喂養習慣和教導方式，標本兼治。若伴“胸脘痞悶”，脾失健運、肝脾不和均可出現，后者常伴有不良情緒刺激，性情急躁，脈弦等癥狀。若兼有“口渴”，不可簡單的認為是津液不足，而從脾胃陰虛論治，一味養陰；脾虛濕蘊，津不上承亦可出現口渴，此時當以健脾、運脾為主。苔膩者，常因濕邪內盛，但濕邪又有因嗜食生冷瓜果導致寒濕內生，與居處潮濕致使濕邪內侵有別，除燥濕健脾外，前者當囑咐家長監督小兒改掉不良飲食習慣，后者當改善住所環境。

5 辨 證

辨證是中醫臨床診治的核心，體現中醫的整體思維。小兒厭食的辨證論治，第九版《中醫兒科學》［3］分為4個證型：脾失健運、脾胃氣虛、脾胃陰虛、肝脾不和。但證是相兼錯雜的，單純的證是很少見的［1］，所以臨證時不可生搬硬套。李燦東教授臨床發現小兒厭食多表現為本虛標實。脾虛為本，氣滯濕蘊為標，常以枳術丸為基礎方健脾消食，行氣化濕。伴困倦嗜睡、口中黏膩、苔膩、脈滑，為濕甚，以枳術丸合平胃散燥濕運脾；病程較長，伴有面色少華、形體消瘦、肢體乏力、脈緩無力，此為脾胃虛弱，以枳術丸合四君子湯益氣健脾；食少納呆，多進食則脘腹飽脹，則以枳術丸合四君子湯合焦三仙消食助運；不欲飲食、伴脘腹痞悶、飲冷不適、倦怠乏力、大便不暢、苔黃膩等，為脾虛氣滯，寒熱互結，以枳實消痞丸健脾和胃，行氣消痞，標本兼治，寒熱并調。小兒肝常旺，木旺易乘土，表現為食欲不振、胸脅痞滿、情志抑郁、面色少華、神疲倦怠、脈弦，此為肝郁脾虛，以逍遙散加減，疏肝健脾，行氣助運；納呆食少、伴胸脅痞滿、噯氣反酸、急躁易怒、夜啼、脈弦數，此為肝胃不和，以閩南地區民間驗方八仙方（山楂、建曲、麥芽、防風、茯苓、鉤藤、蟬蛻、蠶衣）加減，消食和胃，健脾祛濕，清熱平肝；食欲不振伴皮膚干燥、大便干結、口干多飲、舌紅少苔、脈細數，此為胃陰虛，以養胃增液湯合焦三仙，滋陰養胃，佐以助運。總之辨證不離脾胃與肝。

病例介紹

陳某某，女，2歲9個月，初診：2016年3月9日。主訴：食欲不振3月余。癥見：食欲不振，口中常聞及酸味，易受驚嚇，夜寐不安，易醒啼哭，汗多，寐時尤甚，形體偏瘦，大便干結，二日一解，小便短赤，舌紅苔薄黃，指紋淡紫，風關以內。處方：防風5 g，黨參 5 g，鉤藤 8 g，蟬蛻 3 g，神曲 5 g，麥芽 5 g，谷芽5 g，甘草3 g。6劑，水煎溫服，日二服。經隨訪，藥進 6劑，食欲漸增，夜啼緩解，囑其當地復方6劑，鞏固療效。

按：小兒素體肝強脾弱，肝旺生風，則易受驚嚇，夜寐不安，易醒啼哭；木旺則犯胃乘脾，納運失調，故見食欲不振；日久氣血生化乏源，則見形體偏瘦。李燦東教授以閩南地區廣泛使用的八仙方加減，原方由防風、茯苓、鉤藤、蟬蛻、蠶衣、山楂、建曲、麥芽八味藥組成，故名“八仙”。該方由2組藥物組成：一組是消食的“焦三仙”，但該幼兒肉食少，故改消肉食的山楂為谷芽，以神曲、麥芽、谷芽健脾和胃，消食助運；另一組是鉤藤、蟬蛻、蠶衣、防風，平肝熄風，鎮驚安神，因蠶衣難以購得，故去之。該小兒汗多，寢時尤甚，形體偏瘦，氣虛則衛表不固，遂以黨參補中益氣，甘草和中，調和諸藥。全方共奏消食和胃，健脾益氣，平肝熄風之功。

6 小 結

李燦東教授從多年教學、臨床中總結出“五辨”思想，雖分為五辨，但臨床診病時經常融合應用，體現中醫學的整體觀念。李師臨床診治除病證癥結合外，還重視“辨人”。治療小兒厭食除了重視從脾胃論治，佐以疏肝，還重視糾正家長的教導方式，囑其切勿隨意打罵孩子，以免造成不良情緒影響消化功能。孩子尚小，飲食多為家長安排，所以必須關注家長喂養習慣是否不當。潮濕的居處環境常導致小兒濕困脾胃而厭食，故亦不可忽略。通過“五辨”，可以更全面、準確地把握患兒的狀態，有助于我們更好地掌握疾病的發生、發展、轉歸，從而對疾病施以更精確的干預，提高治療小兒厭食的臨床療效。