魏仲南老師運用半夏瀉心湯治療郁證經驗

林 杰，吳 強

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

魏仲南主任是首批全國優秀中醫臨床人才、第六批全國名老中醫、全國內經學會委員、福建省第二屆名中醫、教授、碩士生導師，從事中西醫臨床研究30余年，在疾病治療上倡導天人合一、病證結合、中西互參、防治共施的整體觀，強調在精神、飲食等方面的調護［1］。臨床上魏師重視辨證治療，不拘于一方，但又善用經方治療腎內科疑難雜癥，往往效如桴鼓。魏老認為久患腎病之人，多常伴有郁證的諸多癥狀，對于郁證，魏師常運用半夏瀉心湯加減治療，現總結如下。

1 半夏瀉心湯的運用機理

傳統觀點認為半夏瀉心湯多用于脾胃病的治療［2］，特別是胃痞證。名老中醫徐世經在治療脾胃病時提出“三忌三宜”：一忌峻補，二忌溫燥，三忌滋膩，即應做到補而不滯、溫而不燥、滋而不膩。而半夏瀉心湯正好與之相符，用于脾胃病治療恰到好處。隨著理論與實踐研究的進展，半夏瀉心湯的應用逐漸擴大到治療三焦疾病［3］，魏師臨床也喜用半夏瀉心湯治療三焦疾病。魏師認為半夏瀉心湯使用應抓住其主要病機，以調理中焦為主，脾胃作為機體樞紐，只有其功能正常運轉，其他臟腑的功能才能得以正常行使，達到“調中焦，以治上下”之效。

郁證多是由于情志不遂，氣機郁滯所致［4］。朱丹溪所創的氣、血、痰、火、濕、食六郁，也是以氣郁為主要病機［5］，可見氣郁為郁證產生的最重要因素。魏師推崇朱丹溪“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”的觀點。對久病者，應注意其情緒不暢的狀況，因為情緒不暢，會加重病情進展，影響患者恢復。魏師認為只有五臟之氣通暢協調，升降出入正常，人體方得以健康，故調理脾胃，為郁證治療的關鍵所在。魏師臨證時常用內經理論來指導臨床，《素問·太陰陽明論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”魏師認為在四臟之氣的升降出入運行之中，脾胃為其他四臟氣機升降的樞軸，心主神明、肝主疏瀉需要脾胃功能的正常運轉。同時，現代研究表明存在于消化道的生物活性胺類，在神經系統中也被發現［6］，這使脾胃對人精神的影響觀點得到了現代科學技術的支持。故魏師認為通過中藥調理脾胃可治療郁證，并在難治性郁證的治療藥物中常加用一兩味調理中焦脾胃的藥物。魏師認為郁證所化生出的癥狀很多，其本身就可以直接導致痞癥，兩者常可相互影響，產生惡性循環，故半夏瀉心湯對郁證治療恰合病機。對于脾胃實證，魏老常加用行氣藥，起到“氣血通暢，百病不生”之用。同時《金匱要略》中名方甘麥大棗湯主治婦人臟燥，其典型癥狀就是喜悲傷欲哭，正是調脾治郁之法，這也從側面為半夏瀉心湯治療郁證的可行性打下基礎。

肝氣郁結，進而乘脾，致中焦痞塞不通，傳導失司，轉樞失常，氣機失調，進一步導致氣機阻滯于中焦，郁而生病。半夏瀉心湯屬和解劑，善調氣機，解寒熱，故用后常有良效。脾藏意，主思，在七情中具有調衡情志、穩定情志的作用，《素問·太陰陽明論》中云：“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，……土者生萬物而法天地”。若過思則會 “思則氣結”，“一有怫郁，諸病生焉”。故對于郁證，魏師認為只要符合半夏瀉心湯證病機，就可考慮用本方治療，使脾胃氣機得以正常升降，發揮出正常轉樞作用，郁證便可痊愈。

2 半夏瀉心湯的用藥加減

魏師對于郁證而生諸病的病癥治療上常以半夏瀉心湯為基礎方以調氣機升降。對于怪病、久病，多考慮痰的病理因素，故多使用法半夏，功于燥濕化痰，常能收到奇效。因老師所診患者多伴有腎病，久病多虛，故在治療此類郁證病人，黨參劑量比仲景原方要多用15 g以上。對于芩、連與干姜的劑量，魏師強調應準確辨證，靈活調整：郁證初期多寒重于熱，此時干姜可用到9 g以上；后期多郁而化熱，表現熱重于寒時，芩連多用到6 g以上。久病情緒多有不暢，魏師喜在基礎方中加用柴胡與香附，氣血同治。同時郁證之治，應注意健脾益胃，故魏師常加茯苓、白術于方中，用量一般為15 g。郁證兼三焦氣機不暢，出現水腫癥狀，魏師常加用玉米須15 g，且常囑可用玉米須煎水代茶飲。同時魏師治療郁證注重補腎溫陽，以扶陽抑陰，通陽解郁，以桑寄生與杜仲為主，一般用15 g；或用桂枝溫通陽氣，以通達郁滯。另對于氣滯重者，魏師認為升清降濁尤為重要，常配合升降散，以通達郁滯。

病例介紹

唐某，女，59歲，反復惡寒、腹脹、疲乏為主要不適2 a，于多地求診無效。其病始于2 a前在冰天雪地的冬夜拍影片，因內急在-30℃室外如廁，受風寒之邪，頓感雙腿自下而上透涼，遂至醫院就診，西醫診斷為尿路感染。經過治療后，尿路感染疾狀已痊愈，但仍感畏寒，疲乏無力，尋當地中醫治療調理，用許多溫陽散寒補腎等藥，諸癥有所好轉，卻未能消失。半年后雙腿惡寒再發，續尋中醫調理治療2月余，仍時感腹脹，且自感腹部膨大，臍周按之硬痛，大便色黑，每日一行，伴有肛門不適感，于醫院行各項相關檢查均未見明顯異常。得此怪病，尋醫無數，均無佳效，頓感心灰意冷，遂不信醫，自行采用民間偏方（孜然、花椒鹽炒敷肚臍）以緩解畏寒，甚時以艾條熏蒸下陰，亦僅能緩解一時癥狀。癥狀終日不解，苦不堪言，臉色亦愈發晦暗。由于多年遭受疾病困擾，甚至有輕生之念，且對身體輕微不適異常敏感。于魏師處就診時，自述身體異常怕冷，腹脹，便溏，活動后脹痛明顯，矢氣后稍舒暢，臍周按之痞硬；納可，但時常噯氣，時感疲乏，長時間臥床休息后可有所緩解，睡眠欠佳；舌淡紅苔薄白，脈弦。魏老分析其為三九感受寒冬之邪，邪伏深處，經絡痹阻，三焦瘀滯，肝氣不舒，陽氣被郁，不能伸展，故所致諸多癥狀。雖經多方治療，因陽郁未解，氣機不暢，故癥狀難消。治以半夏瀉心湯加減：半夏9 g，黃連 3 g，黃芩 3 g，干姜 9 g，炙甘草 3 g，黨參 15 g，桂枝 9 g，白術 15 g，茯苓 15 g，柴胡 9 g，香附 9 g，桑寄生 15 g，生地黃 15 g，杜仲 15 g。 三診后，患者惡寒明顯好轉，腹脹消失，大便成形。經月余守方、加減治療，患者癥狀基本改善。如今患者活動正常，心情舒暢，重拾生活信心。

按語：患者長期為疾病所困擾，憂思煩惱日久，肝失調達，氣機不暢，又因前醫治療此寒證，多用熱藥，而惡寒之癥仍反復不愈，反致腹部脹滿痞硬。魏師認為其病因主要是肝氣不舒，陽氣郁滯于中焦，不得宣暢，肌表得不到陽氣溫煦而導致惡寒；中焦陽氣郁滯，不能榮養全身而造成痞脹不適；稍活動或矢氣后，腹脹緩解，乃是氣機得通之象；“陽氣者，精則養神”。肝氣不舒，陽氣郁滯，精神情志不得暢爽，而導致疲乏無力。故治當以苦辛開泄理中焦，疏肝理氣達郁結。雖然本例患者上中下三焦都有癥狀，但是治療上應抓住其主要病機，“上下交損，當治其中”，故選用半夏瀉心湯加減，以半夏、干姜佐以桂枝，辛溫使氣機上達，芩連苦寒下泄，辛開苦降，調理氣機升降，加以柴胡、香附、白芍柔肝理氣，使郁滯陽氣得以暢達全身，同時黨參，茯苓，白術，甘草合以四君子補氣強中，使中焦之樞紐得以斡旋氣機，使三焦氣機通暢，則上下兩焦疾病不治而愈。又因久病及腎，而出現面色晦暗，時感乏力，故加入桑寄生、生地黃、杜仲補腎填精，標本兼顧。辨治相應，故效如桴鼓。

魏師臨證之時，講究辨證，用藥靈活，不拘于一方，善運用《黃帝內經》理論指導臨床治療，對腎內科疑難病癥，往往可以化繁為簡，抓住主證下手，從而取到事半功倍的療效。正如上例患者，癥狀很多，臨床醫生常難找到正確地治療方向，魏師通過抓住其主要病機，從氣郁中焦入手，通過調理脾胃之法，使患者郁證得解，陽氣得通，疾病得愈，值得借鑒。