淺析葉天士論“戰汗”

孫 卉，張題培，蔣 洪，劉虹伶，陳 建

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

戰汗是指中醫特殊汗型的一種，臨床表現為病人先惡寒戰栗而后汗出的癥狀，一般是因為正邪斗爭劇烈，正氣為邪氣所遏伏，一旦正氣來復，正氣能力蓄積抵抗外邪的特殊現象，是外感病尤其是溫病發展過程中極為重要的階段。張仲景在《傷寒論》中就有關于“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解”的論述，而溫病學中關于戰汗的闡釋與此不盡相同，相較《傷寒論》既有繼承又有發揮的地方，因此，正確地認識戰汗的機理和診治對于臨床治療溫病具有重要意義，而葉天士雖然在《溫熱論》中對此有頗為深入的認識，然對于戰汗中某些問題的認識，至今仍然有不同的理解，故今筆者不揣淺陋，試分析梳理如下。

1 戰汗的源流

戰汗，首見于《世醫得效方》，但在此書中卻并未進行詳細的論述。而早在《傷寒論》中，已有了“戰汗”的初始模型。張仲景記載：“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解”，這其實就是關于戰汗的最早描述。直至清代溫病大家葉天士，明確提出戰汗是一種正氣驅邪外出的機制后，戰汗一詞才被醫家廣泛使用，據《臨證指南醫案》［1］記載：“小兒諸癥，如發熱無汗，煩躁神昏譫語之頃，或戰汗大汗將止之時，或嘔吐泄瀉之后，或痙厥漸蘇，或便久閉，而適然大便，或灌藥之后，斯時正元氣與病邪交戰之際，若能養得元氣一分，即退一分病邪。”而歷代醫家對戰汗也有不同的理解和體會。《醫經原旨》［2］記載：“有傷寒將解而為戰汗者，其人本虛，是以作戰。 ”《古今醫案按》［3］：“戰汗后熱不退，勢亦危矣。 ”

2 戰汗的機理

葉天士指出：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪”可謂確實有一言以概要之妙。葉氏認為此刻溫熱邪氣已然不在衛分，卻又未深及營分，外不能出，內不得入，而正是正邪斗爭劇烈始終流連氣分不解的階段，如此可用戰汗法。而吳又可在《瘟疫論·原病篇》［4］對于戰汗的機理也有類似的表述：“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何能得解？必俟其伏邪漸退，表氣潛行于內，乃作大戰，精氣自內由膜中以達表，振戰止而復熱，此時表里相通，故大汗淋漓，衣被濕透，邪從汗解，此名戰汗。”吳氏認為必待邪氣深入后方可戰汗而解。章虛谷也認為戰汗是“邪在氣分”。當代著名溫病學家趙紹琴先生［4］也指出：“欲達到戰汗而解的目的，首先要判定病在氣分，才能出現戰汗”。可見，只有氣分實熱證時邪氣囂張，正氣不衰才有可能通過戰汗而解。綜上所言，邪在氣分方可戰汗而解似已成定論，而事實上對此持反對意見的醫家也不在少數。比如周學海在《周氏醫學叢書·溫熱論》就指出“必邪入營分有戰汗”，并進一步指出“溫熱之戰汗，必待津液耗燥，滯入營分，以甘寒扶胃生津，如大旱遇雨，陰津與亢陽相爭，亦作戰也”。甚至連吳鞠通也把戰汗列在《溫病條辨·下焦篇》，并自注此時“正氣已虛”。

筆者認為：周、吳兩家之說經不住推敲，有望文生義之嫌。戰者，斗也，邪氣既然可冀戰汗可解，此時正氣必然不衰，正邪斗爭，熱達腠開，邪氣才有外解之轉機。營分證乃是溫熱邪氣進一步耗損人體營養物質的階段，也是病情急驟，兇險異常的時分，極易出現熱陷心包的危急重證，治宜清營透熱，此時正氣已虛是不大可能出現戰汗而解的情況，而且根據臨床實際來判斷，營分證出現戰汗的情況著實少見。

3 戰汗的治療

關于戰汗的治療，吳又可提出了“凡戰不可擾動，但可溫覆”的原則，筆者認為，吳氏所論稍顯不足。對此，葉天士在前人的基礎上有所發揮，他指出：“法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出”確實更加精妙。然，對于“益胃法”歷代注家卻理解不同，譬如章虛谷認為此益胃應指補益胃氣，因為汗液為中焦胃氣所化，若胃氣充盈，自可邪氣于汗而戰解。章氏認為“汗由胃中水谷之氣所化，水谷氣旺，與邪相并而化汗，邪與汗俱出矣！故仲景用桂枝湯治風傷衛，服湯后令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發戰，邪不能出，反從內入也，故要在辨邪之淺深”，

并且認為“若暑疫等邪，初受即在膜原而當胃口，無助胃之法可施，雖虛人亦必先用開達”。而清代另一位溫病大家王孟英對章氏之說不以為然，說其是“未能盡合題旨”，并在《溫熱經緯》［5］中指明章氏之謬，言：“第邪既始終流連氣分，豈可但以初在表者為釋？”“胃為陽土，宜降宜通，所謂腑以通為補也。故下章即有分消走泄，以開戰汗之門戶云云。可見益胃者，在疏瀹其樞機，灌溉湯水，俾邪氣松達，與汗偕行，則一戰可以成功也。”明確指出應以“疏瀹樞機、灌溉湯水”以益胃，其后又言道“將戰之時，始令多飲米湯或白湯，以助其作汗之”的方法。對此，當代溫病名家劉景源教授［6］頗為認可，并引民國陳光淞的按語進一步闡明，云：“益胃之法，如《溫病條辨》中之雪梨漿、五汁飲、桂枝白虎等方法均可采用，熱盛者食西瓜，戰時飲米湯、白水”。筆者認為，以上諸家的論注并未有失當之處，只是切入的角度不同罷了，對于戰汗的處理，臨床還當應堅持具體情況具體分析的原則來論治。蓋溫熱邪氣流連氣分，此時邪盛而不衰，可見壯熱不惡寒、口渴欲飲、溲赤、舌苔黃、脈洪大有力等表現，若希冀戰汗得解，理當少投輕清生津之品，并且稍進米湯、白水等以資汗源，而防止戰汗后出現津虧正傷之證。如果病人平素胃虛正氣不足，邪正膠著時，正氣無力抗邪，此時酌情甘補脾胃之劑以扶正，如西洋參、石斛、山藥等，待正氣來復再戰汗得解也未嘗不可。而且，王氏等人所言的米湯等也確有補益脾胃的作用。《素問·陰陽別論》中所說：“陽加于陰，謂之汗。”從生理上來說，汗為陰液，陽氣宣發，乃為汗出。而從病理分析，乃為邪熱迫津外出。因為，無論從生理病理來說，汗出即傷陰損陽。對于戰汗而言，無論是正勝邪卻，疾病向愈，或是正不勝邪，陽氣暴脫，或是邪正相爭，這三種情況的共同過程均為戰而汗出，最終導致傷陰損陽。而胃為陽，喜潤惡燥，脾為陰，喜燥惡濕。汗乃為胃受納腐熟水谷而生，脾輸布運化精微而成，故汗出傷陰損陽，即為損傷脾胃。因此戰汗之后，多用補脾益胃之法。

4 戰汗的鑒別診斷

4.1 戰汗與脫證的鑒別 葉氏在 《溫熱論》中指出：“但診其脈若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫癥；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之癥矣”，明確地指出戰汗應與脫證鑒別，葉氏認為，二者的鑒別要點應是脈象及神志，這個觀點似乎也和吳又可不謀而合，吳氏在《溫疫論·戰汗篇》也有“當即脈靜身涼，煩渴頓除”的字眼，此時脈象的甄別極其重要，正如金壽山所言是“所謂決死生定虛實”之法，若戰后脈象和緩而不急促，病人雖倦怠膚冷而不見躁擾不臥之狀便是戰汗得解之征，反之便為氣脫危癥。可惜對于戰汗的先兆表現葉氏并沒有進一步闡述，所幸魏柳洲在注解此條時指出“脈象忽然雙伏或單伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲戰汗也”，足可見魏氏臨床經驗之豐富，觀察細切，后世可資參考。

4.2 戰汗與轉瘧的鑒別 葉氏在 《溫熱論》中指出：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄，因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括”“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪”，這兩段話體現了戰汗與瘧疾具有一定的相關性，它反映病位均在氣分，都在邪正交爭時出現，這是它們的共同點。再者從它們的區別來講，首先考慮范圍，戰汗涉及范圍比較廣，而轉瘧僅局限于三焦。其次從證候上來看，戰汗分為戰前的四肢厥冷、爪甲青紫，戰中的一戰而解或停日再戰，戰后的脈虛軟和、汗出膚冷等。而轉瘧為邪伏三焦，多見寒熱往來，胸滿腹脹等癥。故從范圍和癥候兩方面可在臨床上做出區分。

5 戰汗的愈后及調護

根據葉天士在《溫熱論》中的論述，對于戰汗的愈后大致可分為三種情況“解后胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣”，葉氏認為此時正勝邪卻，疾病向愈，雖然戰后皮膚虛冷，但是不需治療，待其一晝夜后正氣來復便可如常。并且進一步說明“戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜安舒靜臥，以養陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元氣”，葉氏認為戰汗后邪氣雖隨正氣外解，但陽氣必然也隨之出現代償性的不足，雖然四肢不溫，可是醫生和患者不必以為是陽氣外脫的急證而慌神呼喚患者，擾亂患者元氣，只需要等患者安靜的休息后，陽氣來復，病自然可愈。筆者認為，此時的護理工作也十分重要，比如及時的更換汗后的衣服、適當地以米粥調養也是十分必要的。“若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之癥矣”，如筆者在前一小節所述，若戰汗后，邪氣未解，而陽氣先絕，虛陽外浮，故可見脈急數，值得說明的是，此時脈象雖跳動急數，但必然伴隨節律不整或者重取無根，甚至結代脈等虛象。虛陽外越，故見躁擾不寧，葉氏雖未指明如何處理，但對此陽氣暴脫之證，理當急進回陽救逆、益氣復脈之品，比如大劑量的獨參湯、參附湯、生脈散等，等患者正氣來復，再隨證治之。“更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知”，葉氏認為，臨床上未必所有的患者都是一次得戰汗而解，假如戰汗后邪氣未退，正氣先傷，可停一二日待正氣來復再戰汗而愈，筆者認為，在停一二日之間，少進扶正而不戀邪之品，促進正氣恢復，縮短病程也未嘗不可。值得一提的是，筆者猜測此處的“邪盛正虛”可能也正是前述所言周學海等人望文生義，認為戰汗是邪入營分的原因，周學海等人對于此處“正虛”的概念可謂混淆不清，事實上，此處的正虛只是正氣的相對不足，并不是真正意義上的虛證，也更不是所謂的營分證。

綜上所述，葉天士在《溫熱論》中關于“戰汗”的論述不可謂不詳盡，從戰汗的機理、臨床表現、鑒別診斷以及臨床愈后等方面都有十分深刻的闡釋，可謂“辨證精悉”，葉氏所述對于后世研究溫病確實有著十分重要的影響，值得后世諸家進一步整理和提高。

［1］ 葉天士.臨證指南醫案［M］.北京：華夏出版社，1995：594-595.

［2］ 薛雪.醫經原旨［M］.上海：上海中醫學院出版社，1992：198.

［3］ 俞震.古今醫案按［M］.北京：北京科學技術出版社，2014：41.

［4］ 趙紹琴，胡定邦，劉景源.溫病縱橫［M］.北京：人民衛生出版社，1982：294.

［5］ 王士雄.溫熱經緯［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：21-33.

［6］ 劉景源.劉景源溫病學講稿［M］.北京：人民衛生出版社，2008：289.