吳耀南教授辨證治療久瀉經驗攝要

陳聰明，蔡錦松，葉 晟，藍俊才，詹 杰

（福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122）

久瀉是以大便次數增多、糞便清稀為特征的一組癥狀，病程在2個月以上，多由急性泄瀉發展而來，常反復發作，纏綿不愈，治療棘手。西醫多見于慢性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征等疾病，屬消化系統常見病、多發病。吳耀南教授（簡稱吳師）為第一批全國200名中醫優秀臨床人才和第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京中醫藥大學、福建中醫藥大學碩士生導師。吳師從醫近40載，對脾胃病的治療有獨到的見解，臨證能根據時代變遷、疾病表現變化而靈活思變，又不失中醫審證求因、辨證論治之本。筆者有幸隨師臨證，收益頗豐，茲就其經驗，擇要介紹如下，供同道參考。

1 分型體會

《景岳全書·泄瀉》：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”“治泄不利小便，非其治也”。提出用分利之法治療泄瀉?！夺t宗必讀》提出著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面系統地論述泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。清代醫家對泄瀉的論著頗多，對此病認識日趨完善，病因強調濕邪致瀉的主導性，病機重視肝、脾、腎的重要作用。受此啟發，吳師對久泄的辨治主要從肝、脾、腎進行分型論治。

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1.1 和法疏肝痛瀉法，隨證加減效堪夸 《醫方考》：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛。脾虛肝旺，故令痛瀉。”吳師通過長期研習古籍及臨證觀察，認為久瀉治療早期當重視調和肝脾［1］。肝木脾土聯系緊密，肝體陰用陽，其喜條達而惡抑郁之性有賴于脾之生化氣血的滋養。吳師認為現代人生活節奏快、工作壓力大，故易出現精神緊張、勞倦過度、飲食不調等情況。該病早期多因肝氣乘脾、肝郁脾虛而致脾運失常，進而引起腹痛、泄瀉。病程日久，脾虛漸深，脾虛濕盛，加之閩地氣候炎熱多雨，病家易外感濕熱之邪，合而為病。肝郁之體復感濕熱之邪，脾胃運化失職，水濕下漬于腸道而致腹瀉。吳師認為本病病機多以脾胃虛弱為本，肝氣郁結為標［2］，病因尤與情志失調關系密切，在治療早期調和肝脾之品不可或缺。疾病中期當考慮地域氣候特點，不忘濕熱內蘊之機，治以疏肝為主，酌情健脾、清熱、化濕。

1.1.1 肝氣乘脾證 癥見：泄瀉腸鳴，情志誘發，腹痛攻竄，瀉后痛減，心煩郁怒，胸脅脹悶，噯氣嘆息，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦或滑。治以抑肝扶脾，方擬痛瀉要方合四逆散加減。

1.1.2 肝郁脾虛證 癥見：泄瀉腸鳴，矢氣頻作，腹痛攻竄，瀉后痛減，心煩郁怒，胸脅脹悶，噯氣嘆息，食欲不振，神疲乏力，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弦。治以疏肝健脾，方擬痛瀉要方合四神湯加減。

3.1.2 利水藥 《景岳全書·泄瀉》：“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則瀉自止。故曰：治瀉不利小便，非其治也?！崩”汶m可實大便，但須中病即止，因久瀉多為脾虛失運或臟腑虛損，雖有水濕，若過利小便則傷正氣?！吨嗅t內科學》：“久瀉不可利小便”，吳師主張：久瀉不可過利小便。臨證加減習用車前子、白茅根、淡竹葉、馬齒莧，收效尚可。

1.1.3 肝郁濕熱證 癥見：泄瀉腸鳴，腹痛攻竄，瀉后痛減，心煩郁怒，胸脅脹悶，噯氣嘆息，納食減少，煩熱口渴，肛門灼熱，舌質淡紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。治以抑肝扶脾、清化濕熱，方擬痛瀉要方合葛根芩連湯加減。

1.2 補法健脾求根本，補虛祛實療頑泄 《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃……則水反為濕……不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！庇衷疲骸捌⑷跽撸蛱撍砸诪a，因瀉所以愈虛……”在此基礎上，氣滯、濕阻、郁熱、痰結等諸邪應運而生。雖然泄瀉的具體病機有別，臨床表現也各不相同，但脾胃虛弱是泄瀉發生的主要病機，這一點毋庸爭論［3］。吳師認為導致脾虛泄瀉的原因主要是長期飲食不節，饑飽失調，中傷脾胃，或勞倦內傷，或久病體虛，或稟賦不足，素體脾虛，不能受納水谷，運化無權，聚水為濕，積谷為滯，濕滯內生，清濁不分，混雜而下，發生泄瀉?！睹}因證治·內傷泄瀉》載文：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒涼，或飲食不節，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥。”講的亦是此理。綜上，可推導出“脾”是泄瀉的主要病位，“濕”是泄瀉的主要病因。治以健脾益氣為主，酌情加以化濕、清熱、升提。

3.1.3 消導藥 臨證觀察，頑固型久瀉存在便前腹痛，瀉后痛減或消失以及腹痛不減輕兩種情況。周冠群老師［6］認為：“瀉后腹痛減輕或消失屬積滯為患，瀉后腹痛不減輕者為肝脾不和”。雖為一家之言，但強調積滯為患亦可致泄之理。吳師臨證以瀉后痛減、噯腐吞酸等為食積胃腸著眼點，恒用焦神曲、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽開胃助運使邪無留滯，以促進脾胃功能的恢復。

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1.2.2 脾虛濕阻證 癥見：腹痛便溏，遷延反復，稍進油膩，或食寒涼，則便溏瀉，納食減少，脘悶不舒，面色萎黃，神疲倦怠，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈滑或濡。治以健脾益氣、化濕止瀉，方擬四神湯合平胃散加減。

通過對前文的職業倦怠歸因的梳理，結合文獻的情況來看，職業倦怠的治理可以從生態學、心理學、管理學、社會學等方面進行。

1.2.3 脾虛濕熱證 癥見：泄瀉腹痛，瀉下急迫，瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。治以健脾益氣、清化濕熱，方擬四神湯合葛根芩連湯加減。

1.2.4 中氣下陷證 癥見：久瀉不止，滑脫失禁，脫肛，臟器下垂，神疲乏力，聲低懶言，舌淡苔白，脈象細弱。治以益氣健脾、升陽固澀，方擬補中益氣湯加減。

1.3 補腎健脾固先天，溫清并用祛寒熱 《景岳全書》曰：“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉……而陰寒極盛之時，則令人洞泄不止也?！标U述從腎論治泄瀉的方法。腎、脾各為先、后天之本，二者在維持人體機能方面聯系緊密，命門真陽溫煦脾陽，同時又賴后天精氣的充養。脾虛久瀉，伐傷陽氣；或年老體弱，真陽不足；或先天不足，同致則腎陽衰微。釜底失焰，脾失溫煦，脾運失司、固澀無力，遷延日久則見脾腎兩虛；升提無力，津液下流，故腹瀉不止。醫門素有“久瀉無不傷腎”之謂，故針對久瀉患者，吳師指出：“久病應兼顧溫腎健脾”的學術觀點［1］。福建地處祖國東南，為亞熱帶季風氣候，夏季高溫高濕，閩人濕熱體質多。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種病邪同時存在于體內。濕邪其性寒，易傷脾、腎之陽而從寒化，常見為寒熱錯雜之證，故治療當從清熱、溫陽、利濕多方面著手。

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1.3.2 寒熱錯雜證 癥見：腹痛腸鳴，五更泄瀉，完谷不化，便夾黏液，形寒怕冷，脘腹喜暖，口干口苦，心煩嘈雜，舌淡或紅，舌苔黃膩，脈象細數。治以寒熱并行、攻補兼施，方擬烏梅丸加減。

2 選方體會

吳師通過數十年的臨床經驗總結和古方篩選，將久泄病位定在肝、脾、腎三臟，具體分為九個證型辨治，然實際上僅用痛瀉要方、葛根芩連湯、四神湯、四神丸、烏梅丸五個基本方，酌情合并或加減而用。

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2.2 四神丸和四神湯 久瀉病初多為肝木克土，肝郁乘脾，進而傷及脾胃，致脾胃虛弱。久瀉不止常傷及腎陽，故脾腎陽虛是腹瀉型IBS的重要病機所在。《素問·陰陽應象大論》“清氣在下，則生飧泄”；《素問·至真要大論》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。治宜溫補脾腎，方用四神丸。古方“四神丸”由補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗組成，用于治療脾腎陽虛的久瀉。

閩南民間驗方“四神湯”由茯苓、淮山、芡實、蓮子組成，有健脾益氣、利濕止瀉功效。吳師認為“四神丸”溫腎尚可，健脾不足，故將“四神丸”合并“四神湯”組成“八神湯”，用于治療脾腎陽虛久瀉，每獲佳效。八神湯方中補骨脂辛苦大溫，溫腎暖脾，《本草綱目》謂其可“治腎泄”；肉豆蔻溫脾暖胃，澀腸止瀉；五味子收斂固澀，溫腎健脾；吳茱萸溫腎散寒，大補下焦元陽；茯苓、芡實益氣健脾除濕；蓮子、山藥補脾益氣，補腎固精；諸藥合用共奏溫腎健脾、利濕止瀉之功，可使瀉止而病愈。

1.3.1 脾腎陽虛證 癥見：五更泄瀉，完谷不化，腸鳴腹痛，瀉后則安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸軟，食欲不振，舌淡苔白，脈象沉細。治以溫補脾腎、固澀止瀉，方擬八神湯加減。

2.1 痛瀉要方 吳師認為痛瀉要方可作為治療腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）的基礎方。IBS病位主要在肝脾，肝失疏泄、脾虛失運、肝脾不和為其主要病機，其余證型多由肝氣乘脾、肝脾不和、肝郁脾虛、肝郁濕熱演變而成。在治療上多以抑肝扶脾為基本治法，大多采用痛瀉要方為主方。隨癥加入和胃、清熱、化濁、利濕、溫中、養陰、理氣、活血等藥，即使專方驗方中也多以痛瀉要方為基礎化裁，或方中寓有痛瀉要方進行治療。方中白術健脾燥濕以治土虛；白芍柔肝緩急止痛，與白術相配于土中瀉木；陳皮理氣燥濕，醒脾和胃；防風散肝舒脾，諸藥相須，脾健肝柔，痛瀉自止。

2.3 烏梅丸 《傷寒論》曰：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”方用烏梅，并用簇漬，更增其酸性，為安蛔止痛之主藥；用苦寒之黃連、黃柏，以清上熱；用辛熱之細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝取其氣辛以伏蛔，溫以祛下寒；用人參、當歸益氣養血；米飯、蜂蜜和胃緩急。諸藥合用，平調寒熱。臨證用于慢性頑瀉（如慢性菌痢）失治日久而寒邪化熱，或濕熱久留傷陽而形成上熱下寒或寒熱夾雜之證者。陳修園云：“久瀉諸藥不效，有臟熱腸寒、臟寒腸熱之辨?！保?］亦印證此理。吳師認為此處之“利”既指痢疾，又指久瀉，并受此啟發，主張運用烏梅丸治療證屬寒熱錯雜之久瀉，臨床驗之常獲佳效，即劉完素之法：“末治久泄法，仲景論厥陰經治法是也”［5］。

如果是在第二個7天內漏服超過12小時：前面如果不曾漏服，直接補服并繼續服用即可。如果已經漏服過一次，參照第一個7天方案。

3 用藥體會

3.1 強調對癥處理，標本兼治 吳師臨證強調辨證論治與對癥處理相結合的診療模式，辨證論治以遣方治本，對癥加減以裁藥治標，此為臨證速效緩解病痛的不二法門。在確定久瀉的基本病位、證型、用方分別為三臟、九型、五方后，吳師經過長期臨床實踐，總結出針對兼夾癥的加減用藥法度，總結如下。

3.1.6 止痛藥 疼痛一癥，病因眾多。如食積、蟲積腹痛，實熱火毒作痛者，當祛除導致疼痛的因素，無需過多使用止痛藥。然而眾多疾病常伴有疼痛，甚有痛至暈厥者，如此則必須標本兼治、分清主次，在辨證論治的原則下使用止痛藥。吳師對于腹痛、腹瀉一癥，常配伍止痛藥于辨證方中，具體如白芍、甘草、延胡索、兩面針、徐長卿、武靴藤、乳香、沒藥等。以上諸藥止痛機理有行氣止痛、化瘀止痛、緩解止痛之別，然吳師以“疼痛”為主要著眼點，不拘泥于病機之不同，臨證大膽應用，屢效不爽。

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1.2.1 脾胃虛弱證 癥見：便溏或瀉，遷延反復，食欲不振，食后脘悶，飲食不慎，則便溏瀉，面色不華，神疲倦怠，舌淡苔白，脈細弱。治以健脾益氣止瀉，方擬四神湯合五味異功散。

3.1.4 升清藥 吳師臨證，凡見證屬中氣不足者，悉用補中益氣湯升陽止瀉，此補其不足也；亦慣伍用升舉清陽藥物如荷葉、升麻、桔梗、葛根等以升舉陽氣，此止其下泄也。

3.1.5 消脹藥 肝郁氣滯，橫逆侵犯脾土，則可見胃脘脹悶，太息頻作，噯氣則舒。吳師臨證用藥，善用“一藥而有兩用之品”，如是則于病癥更為合拍，病患經濟壓力亦能相應減輕。如雞屎藤、穿山龍兩藥，一藥便具有通絡、消積、行氣之用，故為我師喜用。旁若陳皮、青皮、烏藥、枳殼之屬，功用單一，但理氣力專，亦常使用。

3.1.1 健脾藥 古言“四季脾旺不受邪”，吳師秉承“脾胃虛弱”乃久瀉主要病機之旨，臨床診療久瀉，即使病家沒有明顯的脾虛癥狀也酌情加健脾藥物，程度輕者配伍淮山、炒扁豆、茯苓、炒白術、蓮子、大棗、焦神曲，脾虛明顯者加黃芪、黨參、炙甘草。即使診斷為實證，也會在遣用祛除邪實藥物的基礎上，配伍健脾藥，勿犯虛虛實實之戒。吳師認為凡久瀉必有虛，且臨床病機多為虛實夾雜，單純實證或虛證者鮮見。教科書治久瀉觀點：實證則純予祛邪，虛證則純予補虛，吳師認為不妥，此為后生當重視之處。

3.1.7 止血藥 臨證見排出黑便，或便中帶血者，則配伍仙鶴草、蒲黃炭、白及、旱蓮草、三七粉于辨證方中。

3.1.8 收澀藥 久泄不止，滑脫不禁，證屬脾腎陽虛者，可稍佐用收斂固澀、理氣升陽之品，使其澀而不滯。此處吳師喜用烏梅、石榴皮、煨訶子、赤石脂、肉豆蔻等加減。倘因濕熱、血瘀、食滯等實邪尚在者，則應慎用收澀藥物，以防閉門留寇。

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3.1.9 治黏液藥 臨證見泄下不爽、便下膿血、里急后重者，可用白頭翁、秦皮、敗醬草、土茯苓等清熱燥濕、解毒治痢之品。

3.1.10 抗潰瘍藥 癥見大便滑脫不禁，喜暖喜按，下痢赤白等西醫病屬潰瘍性結腸炎、克羅恩病者，吳師常用蒲黃、海螵蛸、白及、乳香、沒藥等消腫、生肌、斂瘡之品。

3.2 發掘民間草藥，提高療效 吳師治療久瀉善用野麻草、鬼針草、兩面針、虎尾輪、鳳尾草等閩南地方草本植物。該類藥有抗菌消炎、活血化瘀、行氣止痛的功效，現代科學試驗該類藥物對金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、舒氏痢疾桿菌有不同程度抑菌作用，適用于治療急性闌尾炎、急性胃腸炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病，此類患者長期腹瀉、便秘，常存在腸道菌群失調、腸道慢性炎癥，配合使用常獲良效［2］。

病例介紹

沈某，女，44歲，2014年6月14日初診。主訴：反復泄瀉20余年，再發2個月。辰下癥見：大便溏泄，夾有黏液及少許鮮血，日20余次，便前腹痛，泄后痛減，怕冷肢涼，喜熱飲食，口干口苦，形體消瘦，神疲乏力，舌質淡晦，邊有齒痕，舌苔黃膩，脈沉細數。既往腸鏡示：“潰瘍性結腸炎”。中醫診斷：久瀉?。槐孀C：寒熱錯雜、虛實夾雜。治以寒溫并用、攻補兼施，遣方烏梅丸加減。藥物組成：烏梅12 g，制附子（先煎）10 g，細辛 5 g，炮姜 15 g，黃柏 10 g，黃連5 g，當歸 6 g，黨參 15 g，黃芪 20 g，仙鶴草 30 g，紅藤 15 g，蒲黃（布包）10 g，鬼針草 30 g，野麻草 30 g，甘草10 g。7劑，水煎溫服，每日1劑，分2次溫服。

2014年6月21日二診：服3劑后大便次數明顯減少，每日僅泄瀉2次，服藥1周后，腹痛消失，每日大便1～2次，雖仍便溏，但已較成型，無黏液及鮮血，納可寐安，體質量增加1 kg，精神好轉，舌質淡晦，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈沉細。依原方去紅藤加土茯苓30 g，再服14劑，諸癥均除。

［1］ 曹健，吳耀南.吳耀南教授治療腹瀉型腸易激綜合征經驗淺述［J］.中醫藥通報，2014，13（2）：30-31.

［2］ 梁惠卿，吳耀南.吳耀南教授治療腸易激綜合征經驗［J］.光明中醫，2014，29（9）：1824-1825.

［3］ 續海嘯，王建斌.王建斌主任論治泄瀉經驗淺談［J］.光明中醫，2015，30（9）：1850-1851.

［4］ 陳修園.時方妙用［M］.上海：上海科學技術出版社，2003：66.

［5］ 劉完素.河間六書［M］.太原：山西科學技術出版社，2010：113.

［6］ 陳亞瑜，孫鋼.周冠群治療頑固性泄瀉經驗攝要［J］.遼寧中醫雜志，1994，21（8）：350-352.