柯曉主任運用旋覆代赭湯加味治療反流性食管炎經驗

劉啟鴻，黃文彬

（福建中醫藥大學，福建 福州 350122）

旋覆代赭湯出自東漢張仲景《傷寒論》第161條：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，功用為降逆化痰，益氣和胃，是臨床上廣泛用于治療胃虛氣逆之名方?？聲灾魅蜗蹈＝ㄖ嗅t藥大學教授，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院脾胃病科主任醫師，從事臨床、科研、教學工作三十余載，堅持中西醫結合治療消化系統疾病的研究，經驗頗豐。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，受益頗多，現將其運用旋覆代赭湯治療反流性食管炎的經驗，加以探討，以饗同道。

1 方藥分析

旋覆代赭湯原方由旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，炙甘草三兩，半夏（洗）半升，大棗十二枚共7味藥組成。方中旋覆花味苦辛咸，素有“諸花皆升，旋覆獨降”之說，為君藥，能下氣消痰、降逆除噫；代赭石味苦性寒，質重沉降，最善平肝降胃鎮逆；半夏辛散除痞，又降逆和胃；生姜辛散，于本方用量獨重，寓意有三：一是和胃降逆以增止嘔之效，二是宣散水氣以助祛痰之功，三是制約代赭石的寒涼之性，使其“鎮降氣逆而不伐胃”［1］。半夏、生姜二藥雖辛溫升散，但均發揮降逆和胃之功，皆同俱升、降之性，可謂升降相因；人參、炙甘草、大棗味甘，補益脾胃，三者相合扶助已傷之中氣，則脾之清氣得升，胃之濁氣得降。諸藥相合，標本兼顧，升降兼施，共奏“降逆化痰，益氣和胃”之功。旋覆代赭湯整體上用藥順應了脾升胃降的生理特性，使逆氣得降，痰濁得消，中虛得復，故《古今名醫方論》稱旋覆代赭湯為“承領上下之圣方也”［2］。

2 病因病機

中醫學無“反流性食管炎”的病名，根據其臨床表現特點，屬于中醫學“吐酸”“呃逆”“胃痛”“反胃”“噎膈”等范疇。食管上及咽喉，下達胃脘，其態中空，其氣主降，故屬胃所主，本病病位雖在食管，但其發病根本在于胃，反流性食管炎的患者，既往是有胃病的基礎病史，胃與脾相表里，胃的功能失司，累及于脾，脾胃乃中焦氣機之樞紐，中焦脾胃功能紊亂，則脾失升清，胃失通降，氣機失常，胃氣上逆，導致胃酸或胃內容物隨之逆流，日久致食管黏膜損傷［2］。柯主任認為本病病機關鍵在于脾胃虛弱，胃氣上逆，氣機失常，屬本虛標實之證。本病多因先天稟賦不足，或后天飲食不節、情志失調，以及胃病久治不愈，勞倦內傷等，皆可引起脾胃功能受損，中氣不足，則清陽不升，濁陰不降，濁氣居于中焦，導致氣機逆亂，胃氣乘虛上逆，故在臨床多表現為噯氣、吞酸、胃脹、食道及胃有燒灼感、胸悶等癥狀，故投以健脾益氣、和胃降濁的旋覆代赭湯，極為合拍［3］。

3 化裁運用

柯主任在臨床上應用此方治療反流性食管時，常根據其癥狀，隨證加減，參以他藥，收效甚捷。臨證時在旋覆代赭湯基本方上酌加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣等類制酸藥，若脾胃虛弱證者加黨參、白術、茯苓、陳皮、砂仁等健脾益氣，和胃降逆；有肝胃不和證者可加柴胡、枳殼、木香、佛手等疏肝理氣解郁；有脾胃虛寒證者予干姜、高良姜、吳茱萸等溫胃散寒止逆；有脾胃濕熱者加茵陳、藿香、佩蘭、蒼術、薏苡仁等清熱化濕，和中降逆；有胃陰不足證者加北沙參、玉竹、黃精、麥冬等養陰益胃生津；伴有血瘀，夜間痛甚者，加失笑散活血化瘀、行氣止痛；伴有失眠者予合歡皮、遠志、首烏藤等寧心安神；癥見便秘者，遵循“六腑以通為用”加火麻仁、瓜蔞、大劑量生白術等行氣潤腸通便；若見大便稀溏者可與炒谷芽、炒麥芽、蓮子等健脾和胃，和中止瀉；見傷食腹脹者加神曲、萊菔子等消食化積除脹。此外根據患者的病癥特點，酌情使用氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒、康復新液等中成藥以提高臨床療效。

病例介紹

病例1 陳某，男，48歲，2017年1月20日就診。反復反酸、燒心，伴胃脘疼痛不適2月余。1月前于福建省立醫院行胃鏡檢查示：反流性食管炎；慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，未見病理報告。曾服用雷貝拉唑、達喜抑酸保胃，莫沙必利促胃腸動力藥，2月余，癥狀反復，時輕時重。辰下見：反酸燒心，噯氣頻數，胃脘隱痛，口苦咽干，神疲乏力，納差食少，夜寐欠安，二便尚可。舌質淡紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈滑數。西醫診斷：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；中醫診斷：胃癉病，中醫辨證：脾虛濕熱證。治以健脾益胃，化濕降逆。方選用旋覆代赭湯加減，處方：旋覆花（布包）9 g，代赭石（先煎）30 g，柿蒂 9 g，生姜 10 g，瓦楞子 15 g，海螵蛸（先煎）30 g，茵陳 15 g，姜半夏 9 g，砂仁（后入）6 g，白及 6 g，黨參 15 g，白術 9 g，柴胡 9 g，白芍 12 g，佛手 9 g，共7劑，每日1劑，水煎服。聯合中成藥康復新液修復胃黏膜。囑其忌酸、辣、冷、濃茶、咖啡等刺激性食物，以及地瓜、土豆、竹筍等粗纖維食物，多食精細易消化食物，同時注意暢情志。此后復診以上方為基礎加減。2月余后患者訴反酸、燒心、胃脘隱痛癥狀較前明顯好轉，其余無特殊不適。服藥半年后，原癥狀基本消除，無反酸、燒心等不適，夜寐安。2017年8月12日于我院復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴少許糜爛。

病例2 韋某，女，54歲，2017年2月27日就診。反復反酸，胃中嘈雜不適3年余，時伴胃脘疼痛。于2014年6月19日在福清市醫院行胃鏡示：反流性食管炎，食管下段黏膜斑片狀充血，散在糜爛面，病理檢查示：食管黏膜慢性炎癥改變?？诜Ｋ髅览?個月余，癥狀反復，時輕時重。故求中藥配合治療。診見呃逆反酸，胸骨后灼熱感，消谷善饑，餐后胃脘脹滿，神疲乏力，納差，寐安，二便可。舌淡紅苔薄黃膩，脈弦滑。西醫診斷：反流性食管炎；中醫診斷：吐酸病，中醫辨證：脾虛濕熱證。治以降逆化痰，清胃益氣，予旋覆代赭湯法化裁。處方：旋覆花（布包）9 g，代赭石（先煎）30 g，黨參 15 g，姜半夏 12 g，海螵蛸（先煎）30 g，生姜 10 g，白術 9 g，茯苓 12 g，薏苡仁 20 g，柿蒂 9 g，砂仁（后下）6 g，白及 6 g，陳皮 9 g，建曲 12 g，共 7劑，每日 1劑，水煎服；加中成藥康復新液修復胃黏膜。二診：藥后諸癥皆減，食納漸增，時有反酸，餐后加重，夜寐欠安，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細，原方加瓦楞子15 g，合歡皮15 g，遠志15 g，續服7劑。三診：呃逆、反酸及胸骨后灼熱感皆大減，仍有餐后胃脘脹滿，二便調，舌質淡，苔薄黃，脈弦，上方加萊菔子15 g，佛手10 g。續服3月后患者訴諸癥基本消失，生活工作如常，復查胃鏡示：正常食管黏膜，未見炎癥改變，隨訪半年病情未復發。

《醫學傳心錄·咽酸盡為乎食停》有言：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也?！苯Y合以上二則驗案，不難看出，本病證屬本虛標實，脾虛為本，濕熱為標，脾胃納運失調，升降失常，導致清陽不升，濁陰不降，故見反酸燒心，噯氣頻，胃脘痛；濕熱內蘊，灼煉津液，則口苦咽干；脾胃虛弱，運化失常，則見神疲乏力，納差食少；脾胃功能失調，濁邪不降，內擾心神，故見失眠，正如經典所言“胃不和則臥不安”。主方選用益氣和胃、重鎮降逆的旋覆代赭湯加減，旋覆花下氣消痰、降逆除噫；代赭石平肝降胃鎮逆；生姜、姜半夏和胃降逆，針對本病病機與臨床表現，可加白術、砂仁、黨參健脾益胃，瓦楞子、海螵蛸抑酸，白及保護胃黏膜，茵陳、薏苡仁清熱化濕等藥物，諸藥相合，寒熱并用，升降同調，共奏益氣降逆之功，使胃氣復，氣逆平。

4 結 語

在治療反流性食管炎時，臨證雖伴有夾寒、夾熱、夾濕、夾瘀等邪氣不同，但總把握“胃虛氣逆”這一病機之要，故柯主任常言在臨床治療中必須辨證施治，做到證亂而心不亂，證變而法亦變，遵循“必伏其主，而先其因”的古訓，遵守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證原則，只要辨證準確，其治療往往取得良好的療效。

［1］ 張立宏.馬萬千運用旋覆代赭湯治療呃逆病臨床經驗［J］.世界中醫藥，2017，12（1）：120-122.

［2］ 李佃貴，張金麗，張彬彬，等.妙用古方治療反流性食管炎［J］.遼寧中醫雜志，2008，35（2）：258-259.

［3］ 張聰.加味旋覆代赭湯臨床應用［J］.實用中醫內科雜志，2012，26（10）：64-65.