從氣血及臟腑相關理論探討慢性阻塞性肺疾病合并貧血

郭 靜，王 雷，吳雨瀟，王智超，王 飛

（成都中醫藥大學，四川 成都 610072）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防治的呼吸系統常見疾病，其特征為“持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆粒或氣體暴露引起的氣道和（或）肺泡異常而導致”［1］。近年來研究發現COPD不再是一個單純的肺部疾病，常合并顯著的肺外表現。流行病學調查研究顯示，COPD患者的死亡原因中大約有1／3的患者死于其并發癥［2］，貧血是COPD 較常見的一種并發癥，其發病率高達20%以上，可增加患者的死亡率［3］。 貧血是 COPD 預后的獨立預測因子［4］，不僅嚴重影響COPD患者的生活質量，同時也增加了龐大的經濟負擔［5］。國外學者研究發現，COPD合并貧血的患者年支出費用是無貧血COPD患者年支出費用的3倍左右［6］。因此重視和治療COPD合并貧血，對COPD的整體防治具有重要意義。

1 中醫藥干預COPD合并貧血的必要性

既往認為COPD僅引起血紅蛋白升高，使COPD導致的貧血在臨床診療中并未得到重視。目前COPD合并貧血的發病機制尚不明確，而專家普遍認同COPD導致的貧血屬于慢性病性貧血，稱為COPD相關性貧血［6-7］。炎性細胞因子通過不同途徑影響紅細胞的生成或造成其破壞，可能是COPD合并貧血至關重要的發病機制［6］。目前對于COPD合并貧血的臨床治療方案并不理想，臨床治療以支氣管擴張劑解痙平喘以及吸入糖皮質激素抗炎為主，此種治療方案雖對氣道炎癥有所改善，但并不能阻止長期肺功能下降、惡化。此外，長期、大劑量使用吸入糖皮質激素后，患者可能會出現嚴重的不良反應及副作用。而針對貧血的治療，雖然干擾促紅細胞生成素的臨床治療效果明顯，但氣道炎癥反應卻可通過多種途徑抑制其活性，使貧血得不到糾正。因此，尋求更加有效的臨床治療方案勢在必行，而中醫藥防治COPD合并貧血可能是目前行之有效的一種治療措施。

2 氣虛血瘀是COPD合并貧血的核心病機

COPD可歸屬于中醫學“肺脹”的范疇，是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證，以胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫等為主要臨床表現，嚴重者可出現神昏、出血、喘脫等危重證候［8］。肺脹病理性質多屬于本虛標實，發作期以標實為主，穩定期以本虛為主。肺脹初期病位在肺，繼則影響脾腎，后期影響及心。貧血是虛損性疾病，屬于中醫“虛勞”“血虛”范疇，其病機不外為氣虛生化乏源而致血虛或氣虛無力推動血行，瘀血阻滯新血再生。筆者從臟腑及氣血相關理論出發探討COPD合并貧血的中醫病機，認為其病機特點可簡單概括為兩方面：① 咳喘日久，肺氣虧虛，氣為血帥，氣虛不能榮血，而致血虛；② 氣機運行不暢，無力推動津血的輸布和運行，致津停痰生，血行澀滯久而成瘀，瘀血阻滯脈道，日久不散，導致“瘀血不去，新血不生”。

2.1 臟腑虧虛 氣與血是構成和維持人體生命活動的根本物質。氣血運行于人體周身上下，氣血充足，運行正常，是全身臟腑組織、經絡生理活動的物質基礎。血氣不和，百病可變化而生。氣與血二者關系密切，相互依存、相互為用，氣不得血則散而無統，血不得氣則凝而不流。肺主氣，朝百脈，與氣血密切相關。肺主氣，司呼吸，由肺吸入的自然界清氣和由脾胃運化的飲食物中的水谷精微之氣相結合生成宗氣。肺脹日久導致肺氣虛衰，肺之清氣和濁氣吸入呼出功能失常，影響宗氣的生成，氣不足則血無以生。肺朝百脈，主治節，全身的氣血均通過經脈聚集于肺。張景岳注“肺朝百脈”曰：“精淫于脈，脈流于經，經脈流通，由必于氣，氣主于肺，而為五臟之華蓋，故為百脈之朝會。”宗氣貫注于心脈，助心行血，推動血液的生成和運行。若肺氣虛損，清氣吸入減少，宗氣生成不足，行血功能減退，日久可致血脈瘀滯。

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《景岳全書》中也說：“血者，水谷之精也，源源而來，生化于脾。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃化生的水谷精微是生成血液的最基本物質。血液的正常運行除依賴于心氣的推動，還與脾的統攝相關。肺病及脾，子盜母氣，日久脾失健運，不能化生水谷精微，影響血液的化生，致津血不足，血脈失養。脾氣虧虛，脾主統血功能失常，血溢脈外，出血與血虛并見。

腎主藏精生髓，精血同源，精髓能生血。《景岳全書·臟象別論》曰：“腎之精液入心化赤而為血。”肺脾兩虛，累及于腎，腎虛則精虧，血無以化生。腎主納氣，攝納肺所吸入的清氣，調節呼吸運動。肺脹患者咳喘日久，肺腎俱虛，腎不納氣，氣機失常，影響血液的生成，正如《類證治裁·喘證》中所說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”可見，COPD合并貧血與肺、脾、腎三臟密切相關，肺脹在其漫長演變的過程中因臟腑相關會出現貧血情況，可為辨證論治COPD合并貧血提供理論基礎。

2.2 瘀血阻滯 氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。氣行則血行，氣滯則血瘀。血為氣之母，血能載氣、養氣。血養氣者，則氣血俱榮，相滋相生。血虛則不可生氣、養氣，以致氣虛；氣不足則無以行血，停滯而為瘀血，從而阻礙氣血的運行。唐容川《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，亦曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。肺脹日久，肺、脾、腎三臟俱虛，血之生化無源，脈道不充，行血無力，血行不暢而致瘀血內停。《血證論》曰：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。肺脹咳喘日久，肺氣虛衰，氣虛無力推動津血的輸布和運行，致使津停痰生、血行澀滯久而成瘀血，痰瘀互結阻于氣道，加重病情。脾氣虧虛，統血失司，致血溢脈外而為瘀血。瘀血阻滯脈道，日久不散，導致“瘀血不去，新血不生”，又發為血虛之證。此病機所致的COPD合并貧血患者多伴有呼吸困難癥狀加重，血紅蛋白降低，活動耐量下降以及營養不良等臨床表現。

3 益氣活血化瘀法治療COPD合并貧血

正如唐容川所云“運血者即是氣，守氣者即是血，益氣即是養血補血”。COPD合并貧血的治則應以益氣扶正補虛為主，氣旺而血充，正氣得復，統攝有力，氣血運行有度，則瘀血可去，新血易生。因此針對COPD合并貧血，治法上應益氣養血，補肺益腎，健脾益氣。臨床辨證施治選方用藥，初期補肺健脾，培土生金，可予以四君子湯、六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等，還可加用健脾益氣之品以助益氣生血。中期肺脾虧虛，補益肺脾同時，還可適當兼顧予以補腎填精、益髓生血的藥味。病程后期肺腎俱虛，可予以補益肺腎，納氣固本之品。

COPD合并貧血的另一主要病機為瘀血阻絡，瘀血不去，新血難生。瘀血阻滯不能加于好血，反礙新血之化生，只有化瘀行血，使血行通暢，血運旺盛，臟腑得養，新血才易生。因此，運用活血化瘀之法可使瘀血得除，新血得生。COPD合并貧血患者以虛為本，以瘀為標，故應標本同治，補虛與活血化瘀兼顧。在益氣扶正補虛的基礎上佐以活血化瘀之品，補虛以治病求本，活血以祛瘀生新，使瘀血得消，氣血得長［9］。臨證應根據患者病情的不同辨證施治，可予以補陽還五湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等經典方活血化瘀。辨治中還應注意兼顧氣滯、痰飲等兼夾證。氣虛和瘀血均會阻礙氣血運行，瘀血內阻，血不利則水液代謝失常，痰飲內生，痰瘀互結同阻于氣道而成窠臼，又會進一步加重COPD合并貧血患者的病情。

綜上所述，筆者認為氣虛血瘀是COPD合并貧血的主要病機，益氣活血化瘀是其治法，臨證可從病機出發選方用藥，以期改善患者癥狀，提高生活質量。

［1］ 王蕾，楊汀，王辰.2017年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略解讀［J］.中國臨床醫生雜志，2017，45（1）：104-108.

［2］ PORTILLO K，BELDA J，ANTON P，et al.High frequency of anemia in COPD patients admitted in a tertiary hospital ［J］.Rev Clin Esp，2007，207（8）：383-387.

［3］ RASMUSSEN L，CHRISTENSEN S，LENLER-PETERSEN P，et al.Anemia and 90-day mortality in COPD patients requiring invasive mechanical ventilation ［J］.Clin Epidemiol，2010，3（1）：1-5.

［4］ CHAMBELLAN A，CHAILLEUX E，SIMILOWSKI T，et al.Prognostic value of the hematocrit in patients with severe COPD receiving long-term oxygen therapy ［J］.Chest，2005，128（3）：1201-1208.

［5］ BARBA R，DE CASASOLA G G，MARCO J，et al.Anemia in chronic obstructive pulmonary disease：a readmission prognosis factor ［J］.Curr Med Res Opin，2012，28（4）：617-622.

［6］ 程羽，陳靜，陶偉利.慢性阻塞性肺疾病與貧血的相關性探討［J］.世界中西醫結合雜志，2015，10（7）：1030-1036.

［7］ 陳紅，鄧佳，馮玉麟.慢性阻塞性肺疾病相關性貧血［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8（6）：606-608.

［8］ 中華中醫藥學會.肺脹診療指南［S］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（12）：112-113.

［9］ 張娜.慢性阻塞性肺疾病合并貧血的病機及治療［J］.江西中醫藥，2016，47（3）：24-25.