院前急救抗血小板干預急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的評價

郭林

【摘要】目的 對院前急救抗血小板干預急性ST段抬高型心肌梗死患者預后進行評價。方法 選擇于本院治療的STEMI患者130例作為此次研究對象，將其隨機分成對照組及觀察組，各65例。觀察組院前急救抗血小板干預治療，比較兩組臨床療效。結果 觀察組臨床預后明顯優于對照組（P<0.05）。結論 院前急救抗血小板干預急性ST段抬高型心肌梗死能夠獲得顯著臨床療效，且預后效果顯著。

【關鍵詞】急性心肌梗死；院前急救；院前急救抗血小板干預

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.02..03

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，ST段抬高型心肌梗死患者的癥狀多表現為患者的冠狀動脈呈現出不穩定的狀態，有糜爛和內皮損害等臨床表現。ST段抬高型心肌梗死患者基于繼發性冠狀動脈血栓形成急性持續性閉塞，導致患者的血供減少或處于中斷狀態，會導致臨床綜合癥狀的出現，如患者會出現缺血、心肌細胞損傷和壞死等癥狀。ST段抬高型心肌梗死患者的心肌缺血的總持續時間決定了STEMI的梗塞面積和預后的情況。ST段抬高心肌梗死患者出現冠狀動脈閉塞20分鐘后，患者的心內膜至心外膜會出現壞死的癥狀，壞死面積40分鐘左右約占總死亡面積的30%，3小時約占50%，6小時約占70%，ST段抬高型心肌梗死患者如在3小時內實施有效的冠狀動脈閉塞恢復可使50%以上。因此可見對ST段抬高型心肌梗死患者的診治中，救治的時間因素是決定ST段抬高型心肌梗死患者心肌梗死面積的最重要的因素，對于ST段抬高型心肌梗死患者的早期有效治療是非常關鍵的，特別是在患者發現后的3個小時內實施有效的治療，可有效的減少ST段抬高型心肌梗死的面積，改善患者預后。基于此，本文對院前急救抗血小板干預急性ST段抬高型心肌梗死患者預后進行評價。《新指南》強調“時間就是心肌，時間就是生命”，這是為了盡量減少住院和補充的時間。目前從癥狀發作到首次接觸醫療（FMI）的時間是總延誤時間的重要組成部分，應重視突發公共衛生意識教育和院前急救醫療服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年6月我院急診科接診治的130例急性ST段抬高心肌梗死患者，隨機分為65例試驗組和對照組65例。對其采用完全隨機組的方法進行分組，并進行測試，作為受試者的ST段抬高型心肌梗死患者，對納入接受呼叫的時間進行統計。如果接收時間的數量是奇數，包括在測試組中，偶數包括在對照組中。

1.2 納入標準

根據臨床癥狀，院前心電圖檢查對ST升高的急性心肌梗死，入院后通過心肌酶學檢查和冠狀動脈造影檢查對ST升高的急性心肌梗死患者進行診斷。典型的臨床表現為：陣發性胸悶后疼痛，擠壓或壓迫感、燒灼感，ST段抬高型心肌梗死會出現向左臂、下頜、脖子、背部、肩部尺側放射，患者會出現出汗、惡心、呼吸困難等癥狀，患者的窒息感會加強，嚴重時會出現暈厥等現象。ST段抬高型心肌梗死患者內口服硝酸甘油未緩解，患者表現出來的非典型表現包括患者出現牙痛、上腹鈍痛、消化不良、胸痛，一些患者的非典型癥狀為呼吸困難。患者的心電圖的主要表現為ST段抬高。患者的心肌酶檢查包括肌鈣蛋白、激酶同功酶檢查。在對ST段抬高型心肌梗死患者進行冠狀動脈造影檢查后可顯示ST段抬高型心肌梗死患者病變的位置和數量。

1.3 排除標準

急性心肌梗死和不穩定型心絞痛患者排除非ST段抬高。排除難以控制的高血壓（180/110 MMHG以上），6個月內有腦血管病史，3個月消化道潰瘍病史，1個月冠狀動脈搭橋手術史，嚴重肝腎疾病患者或感染；消除嚴重疾病和嚴重并發癥。

1.4 方法

所有在院前急救的患者在給氧的過程中，ST段抬高型心肌梗死患者建立符合靜脈途徑，對患者進行鎮痛治療，以預防和治療患者的心律失常等癥狀，根據常規急診等復雜情況給予ST段抬高型心肌梗死患者以相應的治療，ST段抬高型心肌梗死患者立即轉入可行的冠狀動脈造影和醫院的冠狀動脈支架置入操作。觀察組患者院前即同時用腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg早期干預。對照組患常規急診處理。兩組抗血小板治療間隔2053 min，平均

35.5 min。所有患者均接受抗凝，穩定斑塊，冠狀動脈造影，冠狀動脈支架植入術。所有患者均行冠狀動脈造影或冠狀動脈支架置入45～73 min，平均60 min。兩組間差異無統計學意義。

1.5 觀察指標

記錄所有患者年齡分布情況分析、性別占比分析、既往病史分析等，吸煙、飲酒史，記錄冠狀動脈造影結果。Gensini綜合評分法：病變血管為左主干，左前降支，回旋支和右冠狀動脈。血管狹窄的定量分級：狹窄<25%，1分、26～50%2分、51～75%4分、4，76%～90%8分、91%～99%16分，100%（完全阻斷）32分。冠狀動脈不同節段的病變積分乘以系數：左軀干×5；左前降支近x2.5；中段時間x1.5，遠段x1；第一個對角線分支時間為x1，然后是第二個對角線。遠端和后降支x1，后支x0.5。所有患病船只的總數是最后的總和。采用TIMI血流分級評估梗死患者血管再通和心肌再灌注。所有患者均記錄冠狀動脈造影和冠脈支架植入。兩組進行比較，進行均數檢驗。術后以心臟顏色和心功能進行測量，并記錄相應的結果。由于患者的成本負擔和患者依從性，血小板功能在抗血小板治療后未被測量和分析。

1.5.1 心血管事件

患者的近期心血管事件被定義為終末事件的復發性心絞痛、急性心肌梗死和臨床死亡。對患者的記錄是基于對心血管事件進行隨訪的基礎上記錄的。

1.5.2 患者治療后不良反應

隨訪記錄患者住院2周內的不良反應，包括患者出現胃腸道不適、黑便、致命性出血等癥狀。

1.6 納入對象的均衡性檢測

將患者分為實驗組和對照組，兩組患者在年齡分布、性別比例分布上無顯著差異，兩組患者的病史、基礎用藥史、吸煙飲酒情況無顯著差異，對兩組患者的冠狀動脈造影的結果進行分析，并計算兩組患者的Gensini評分，所有患者均從發病開始接受冠狀動脈造影或支架植入手術時間平衡檢測，結果顯示無顯著差異。

1.7 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料用“x±s”表示，并用t檢驗；計數資料以例數（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

比較兩組患者的一般情況，患者的既往病史包括糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史等。同時對患者的基本藥物、吸煙史、飲酒史等情況進行分析，對冠狀動脈病變血管計數和Gensini評分，發生部位以及心肌梗死的發生情況，均無顯著性差異（P>0.05）。患者的兩組心臟射血分數分別為：觀察組52.56±7.94，對照組53.42±7. 52。兩組間差異無統計學意義。心血管事件數量有顯著差異（見表1）。比較兩組患者之間的不良反應。兩組患者均未發生嚴重出血等不良反應。兩組之間沒有顯著性差異（P>0.05）。見表2。

3 討 論

ST段抬高急性心肌梗死（STEAMI）發病急，發展速度快，更多的是由院前急救系統等待治療轉移到醫院，如果能夠給予ST升高的急性心肌梗死患者有效的院前急救，將大大提高診治效果，提高患者的預后效果，以減少患者心血管疾病發病的機率。

溶栓前ST段抬高心肌梗死的危險性評估應根據疾病的變化實時評估ST段溶栓，對高危STEMI患者進行評估。此外，也可通過ST段抬高型心肌梗死患者的TIMI評分、GRACE評分對STEMI患者進行早期危險分層。

接診后根據患者的病情選擇合理舒適的體位，避免患者劇烈的活動以減輕患者的心臟負擔，避免患者的位置變化以產生不利的影響。對患者進行心理疏導，以消除患者緊張和恐懼的心理。對患者進行心臟功能監測，及時了解患者的心率、血壓的變化，對患者的呼吸情況和血氧飽和度等情況加以分析。建立STEMI診斷后，應在FMCS20 min內完成以下處理：建立平滑靜脈途徑、同步靜脈采血；可酌情考慮不同的給氧方式；如果STEMI胸痛患者沒有反向征兆，則以患者應進行鎮痛治療，如以患者進行靜脈注射嗎啡3 mg。如有必要，對患者的總量應在5分鐘內重復1次，總量不得超過15 mg。根據ST段抬高型心肌梗死患者疾病的需要，可考慮使用其他鎮靜鎮痛藥物。對患者進行抗交感治療——如無禁忌證時應早期給予β受體阻滯劑以降低交感張力和心室顫動閾值，防止患者惡性快速性室性心律失常，以縮小患者的心肌梗死面積。血管擴張劑——硝酸酯類藥物，減輕患者缺血性胸痛的癥狀。如果ST段抬高型心肌梗死患者沒有降低血壓，則易出現低血容量或心源性休克這樣的癥狀，應該在舌下口服或靜脈注射適量的硝酸甘油。患者的高急性心肌梗死癥狀是患者急救系統常見的急性疾病，對患者進行標準化治療能夠對提高患者的生存率有關鍵的作用。特別是ST段抬高型心肌梗死患者院前接受抗血小板治療，是比較好的診治效果。基于對患者的研究結果和假設，設計研究了本試驗，對院前急救抗血小板干預急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的評價，了解抗血小板治療早期應用于患者的預后。對阿司匹林能抑制血小板的釋放和聚集反應的進行分析，破壞COX激活中心，阻斷花生四烯酸（從）到前列腺環每個過氧化物（PGG2和PGH2），從而減少血栓形成的烷烴A2（TXA2），達到抑制血小板聚集的作用。聯合應用氯吡格雷600 mg，300 mg阿司匹林抗血小板治療，阿司匹林和氯吡格雷均基于負荷，我們期望達到其抗血小板聚集，激活最大效應，盡早抑制血小板功能，早期減少心血管事件的發生。在這個實驗中患者沒有嚴重的不良反應，提示聯合抗血小板治療方案較為安全。

就急性心肌梗塞患者而言，時間就是生命，任何治療都應該盡快，做好急救抗血干預急性治療至關重要。臨界度評估和最佳再灌注治療直接影響患者的預后。急診人員應該建立“時間就是心肌”的觀點，危險情況下，要熟練把握溶栓風險，對時間進行準確評估，選擇最及時的再灌注方法。有序的進行STEMI治療，進行緊急救護，醫生和醫療資源整合到集群密集型治療系統中。實施院前急救人員要實施STEMI急救戰略中的院前有效整合，縮短患者再灌注治療時間。研究發現，觀察組療效明顯優于對照組（P<0.05）。觀察組的死亡率和復發率明顯優于對照組（P<0.05）。結果表明，院前急救抗血小板干預急性ST段抬高型心肌梗死患者能獲得顯著療效，且預后效果顯著。針對ST段抬高型心肌梗死患者，采用阿司匹林和氯吡格雷是目前應用最為廣泛的雙聯抗血小板治療藥物，有較為廣泛的臨床應用。在以患者實施救治的過程中，采用聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療效果顯著，能夠有效降低患者的早期心血管病癥的發生機率，并能夠提高患者的診治效果，有效的改善預后，可以增加患者胃腸道不適、黑便及出血傾向等不良反應。在對ST段抬高型心肌梗死患者急救中，

應用阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療是安全有效的。

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本文編輯：吳宏艷