瑞芬太尼50 μg/(kg·h)與瑞芬太尼靶控血漿濃度20 ng/mL全麻維持效果比較

羅　芬，陸建華，劉　華，陳　麗，王　珊，周　騫，康　力，劉煥結

(1.廣州醫科大學，廣東 廣州 511436；2.廣州軍區廣州總醫院，廣東 廣州 510010；3.廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133)

中青年擇期手術患者在固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)調節丙泊酚泵速控制并維持全麻中MAP比其基礎MAP降低5%左右(0～10%)時，全麻維持效果均可達Ⅰ級[1]。國產思路高CP-600型靶控注射泵設計靶控泵注瑞芬太尼最大血漿濃度(Pe)為20 ng/mL，實測靶控這個最大劑量達到血漿濃度與效應室(Ce)濃度平衡(均達到20 ng/mL)時，在中青年患者(不同年齡、性別、體質量)中，將20 ng/mL換算成恒速泵注的均值是48.48 μg/(kg·h)[44～62 μg(kg·h)]，接近文獻[1]報道的50 μg/(kg·h)，這預示著用血漿濃度20 ng/mL的瑞芬太尼靶控劑量實施全麻維持也能達全麻維持效果評級達Ⅰ級的效果，目前國內還沒有靶控瑞芬太尼高達這個劑量的文獻報道，本課題組對這一預見進行了臨床觀察，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料經本院醫學倫理委員會批準，選擇家屬同意簽字的實施擇期手術接受氣管插管全麻ASAⅠ級或Ⅱ級的中青年患者65例, 術前無高血壓、心臟病病史，無肝、腎功能異常，術中失血量在500 mL以內。除外緊張性血壓升高患者，心血管、顱腦、腎上腺、甲亢、輸尿管鏡經皮腎盂碎石手術和全麻中加局麻的鼻內鏡手術者。依全麻維持中瑞芬太尼、丙泊酚的泵注方式不同分為靶控給藥組35例和恒速給藥組30例，2組年齡、性別、體質量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2麻醉方法取患者手術前3 d早晨清醒測量的MAP、HR的平均值為基礎MAP、基礎HR。患者均不用術前藥，開始誘導前以20 mL/(kg·h)的速度靜脈輸入羥乙基淀粉130。①全麻誘導：靶控給藥組采用2臺靶控注射泵(北京思路高有限公司CP-600型注射泵)同時分別泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產，批號：JP089，血漿濃度1.8 μg/mL)、瑞芬太尼(宜昌人富藥業有限責任公司生產，批號：1110907，血漿濃度20 ng/mL)。靜注維庫溴銨0.12 mg/kg(在瑞芬太尼、丙泊酚泵注的同時先靜注1 mg，余量在意識消失時靜注)，泵注1 min時快速(10 s)靜注阿托品0.007 mg/kg(心率65次/min以下的，泵注開始前快速靜注阿托品)。泵注6 min時測量MAP、HR后氣管插管。恒速給藥組采用2臺注射泵(浙江大學儀器有限公司WZ-50C66T型注射泵，“丸劑量”功能設定全麻誘導藥用量和泵速。“速率”功能設定全麻維持藥用量和泵速)同時用6 min時間分別泵注瑞芬太尼15 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20150210)0.3 mg/kg；靜注維庫溴銨0.12 mg/kg(在瑞芬太尼、丙泊酚泵注的同時先靜注1 mg，余量在意識消失時靜注)，泵注1 min時快速(10 s)靜注阿托品0.007 mg/kg(心率65次/min以下的，泵注開始前快速靜注阿托品)， 誘導藥量泵注完畢時注射泵發出報警聲，再次按啟動鍵即轉入全麻維持泵注。即時測量MAP、HR后氣管插管。②全麻維持：靶控給藥組瑞芬太尼靶控血漿濃度20 ng/mL不變，調節丙泊酚(血漿濃度1.8 μg/mL起始)在手術開始后15 min內控制并維持麻醉中MAP比其基礎MAP降低5%左右(0～10%)。恒速給藥組恒速泵注瑞芬太尼50 μg/(kg·h)，丙泊酚起始用量為4 mg/(kg·h)，手術開始后調節丙泊酚泵速在15 min內控制并維持麻醉中MAP比其基礎MAP降低5%左右(0～10%)。 2組均在氣管插管后連接Aestiva/5型麻醉機控制通氣, 潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，氧流量2 L/min，維持pET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉中依肌松需要靜注維庫溴銨每次2 mg，心率低于55次/min時靜注阿托品每次0.1 mg，維持麻醉中心率不低于55次/min。手術結束前5 min停用丙泊酚，即時靜注適量阿托品、新斯的明，吸盡口腔分泌液，待手術結束時停用瑞芬太尼，患者清醒睜眼后拔除氣管導管。麻醉中用GE-Ohmeda S/5監護儀每5 min測量記錄1次MAP、HR、Sp(O2)、Fi(O2)、BIS和熵指數等參數。

1.3觀察項目①基礎MAP值、基礎MAP平穩指數、維持MAP平均值、維持MAP平穩指數、維持MAP平均值比基礎MAP值、維持MAP平穩指數比基礎MAP平穩指數值。②全麻維持期間瑞芬太尼、丙泊酚用量。③睜眼時間，即停用丙泊酚到呼叫患者睜眼的時間。④維持中體動情況和躁動情況，隨訪有無術中知曉。⑤全麻維持效果評級,其中特級、Ⅰ級、Ⅱ級為理想全麻維持狀態,Ⅲ級、Ⅳ級為非理想全麻維持狀態,評定標準見表2。

表2　中青年擇期手術瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻中全麻維持效果評級標準(修改版)

注：各變化數值最大的歸入哪一級別就判定全麻維持效果屬于哪一級別。

2　結　　果

靶控給藥組瑞芬太尼靶控血漿濃度20 ng/mL全麻維持實際恒速泵注劑量是(48.48±6.28 )μg/(kg·h)，接近恒速給藥組的50 μg/(kg ·h)， 2組維持MAP均達到預設的降壓范圍。2組間維持MAP平穩指數、瑞芬太尼維持用量、丙泊酚維持用量、睜眼時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組維持MAP平穩指數與基礎MAP平穩指數的降低百分率在36.70%～68.30%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。 2組全麻維持中不用肌肉松弛藥均無體動發生，清醒拔管過程中均無躁動發生，且均無術中知曉，全麻維持效果均為Ⅰ級。

表3　2組全麻維持中相關指標和瑞芬太尼、丙泊酚維持用量及睜眼時間比較

3　討　　論

從中國知網和萬方醫學網查閱了到2016年12月31日為止的國內瑞芬太尼、丙泊酚靶控給藥文獻388篇，發現存在如下問題：①所有文獻均把全麻誘導前的MAP當做基礎MAP，而沒有在手術日之前的幾天去測量真正的基礎MAP值[2]。②用BIS[3](或RE、SE、AEP、Narcotrend、CSI)數值控制全麻中的麻醉深度(如BIS維持在40～60)或控制全麻維持中MAP不超過誘導前MAP的上下20%[4]為麻醉深度目標。 最新文獻證實全麻誘導前的MAP比真正的基礎MAP高出的均值為15%以上[5]。假如麻醉中要維持的MAP目標是這個誘導前的MAP，這就造成全麻維持中要控制和維持的MAP目標比患者真正的基礎MAP值至少高出15%；假如麻醉中要維持的MAP目標是比誘導前的MAP升高不超出20%的話，那么要維持的MAP目標比真正的基礎MAP就要高出接近35%，所以用小量的瑞芬太尼、丙泊酚就能達到這個目標完成麻醉，但血中血栓素A2(TXA2)或前列環素或腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、血糖、皮質醇均比麻醉前更高[6]，如果同時用BIS 監測并要達到40～60，只有增加丙泊酚用量，而丙泊酚用量偏大，鎮靜過度，清醒慢，躁動發生多；假如維持的MAP比誘導前的MAP降低小于15%，實際上維持的MAP比真正的基礎MAP還是高一點點，所以血中TXA2、前列環素、E、NE、血糖、皮質醇還是比麻醉前增高[7]；假如麻醉中要維持的MAP目標是比誘導前MAP降低不超過20%，那么要維持的MAP目標最多能達到比真正的基礎MAP降低﹥0～5%；這時血中TXA2、前列環素、E、NE、血糖、皮質醇才有可能均比其基礎值降低[8-9]。實際上維持高于誘導前MAP的20%與低于誘導前MAP的20%之間，無論瑞芬太尼用量還是丙泊酚用量都存在成倍的差別，一個是存在疼痛應激反應，一個是疼痛應激反應被抑制，二者有本質的區別，是麻醉質量的2個極端。這證明把全麻誘導前的MAP、HR當做基礎MAP、HR看待不恰當，以腦電圖變化(如BIS等)為標準判斷麻醉深度的概念也不準確。被全麻的患者是睡著的、躺著的、是沒有恐懼感的，所以基礎MAP應是在患者躺著、安安靜靜沒有恐懼感的時候測量到的，只有患者住院中還不知道手術日期前那些天的早晨清醒但未下床時的情況符合條件，這時測量到的MAP最接近真正的基礎MAP值。③有些文獻選取病例時將老年人和中青年人選在了一起[10]，沒有注意到這2個年齡段的人全麻維持中MAP達到相同范圍時丙泊酚用量存在明顯差異。④衡量全麻維持中血流動力學是否穩定的數據采集，一方面許多文獻取全麻維持中1個或2個時點，最多3個時點的MAP、HR變化數值比較，如切皮后或氣腹后15 min或30 min[11]或腹腔探查時[12]、切斷肋骨時[13]、劈開胸骨后[14]等。幾個時點的數據不能代表整個全麻維持中的血流動力學變化情況，因為手術操作刺激強時MAP、HR增加，手術操作刺激轉弱時MAP、HR降低，而刺激強時和刺激弱時差距就大了，統計比較就沒有意義了。這說明需要一個包含整個全麻維持過程，集合各限定分段時點MAP、HR數據的數學關系的計算結果去比較，判斷血流動力學穩定才有臨床意義。另一方面許多文獻干脆全麻維持中不取任何MAP、HR數據[15]，居然得出了“全麻維持中血流動力學平穩”和“有效抑制了應激反應”的結論，因為目前沒有判斷全麻維持中血流動力學平穩的方法。⑤全麻維持中不斷調丙泊酚和瑞芬太尼用量[16]。瑞芬太尼主要是鎮痛，代謝快；丙泊酚主要是鎮靜催眠，代謝相對瑞芬太尼要慢一些。全麻維持應該是鎮痛為主鎮靜適當，正確的方法是要么固定丙泊酚泵速調節瑞芬太尼泵速，要么固定瑞芬太尼泵速調節丙泊酚泵速。⑥很少有文獻總結全麻維持中實際丙泊酚、瑞芬太尼維持的泵注速度是多少。為避免以上發現的問題，本研究麻醉前先取患者手術前3 d早晨清醒還未下床活動時測量的MAP平均值為基礎MAP，然后確定全麻維持中MAP要比這個基礎MAP降低5%左右(0～10%)并維持至手術結束前5 min結束。全麻結束后再計算整個全麻維持期間的維持MAP均值、差值、波動值，計算維持MAP均值比基礎MAP值降低的百分比值，計算維持MAP均值、差值、波動值的乘積作為維持MAP平穩指數值，再計算維持MAP平穩指數值比基礎MAP平穩指數值降低的百分比值，最后依照這些計算數值結合睜眼時間等制定了全麻維持效果評級方法表，判斷全麻維持效果,較客觀地體現了整個全麻維持中的血流動力學平穩程度。

文獻中，靶控瑞芬太尼用量最大為血漿濃度10 ng/mL[17]，最小為2 ng/mL[18]，常用為6 ng/mL；靶控丙泊酚用量最大為血漿濃度5 μg/mL[19]，常用為3 ng/mL[20]。對一個體質量60 kg、身高170 cm、35歲的男性而言，在思路高CP-600型靶控泵實測瑞芬太尼、丙泊酚血漿濃度與效應室濃度達到平衡(簡稱血-效平衡)后的結果是：瑞芬太尼血漿濃度10 ng/mL血-效平衡后約為26.70 μg/(kg·h)，丙泊酚血漿濃度3 μg/mL血-效平衡后約為10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼藥量偏小，丙泊酚藥量偏大。這個結果接近文獻[1]報道中的全麻維持效果最差的瑞芬太尼30 μg/(kg·h)、丙泊酚10 mg/(kg·h)劑量配伍。本研究中恒速給藥組瑞芬太尼50 μg/(kg·h)、丙泊酚(4.13±0.89) mg/(kg·h)劑量配伍就是文獻[1]報道中的全麻維持效果最好的，而靶控組實際瑞芬太尼(48.48±6.28)μg/(kg·h)、丙泊酚(4.55±1.39)mg/(kg·h)配伍用量非常接近恒速給藥組，全麻維持效果與恒速給藥組一樣均為Ⅰ級。說明CP-600型靶控泵的最大血漿濃度20 ng/mL是全麻維持效果最佳劑量之一,但低于血漿濃度20 ng/mL的全麻維持效果還需要進一步研究。

本課題組既往研究發現，維持MAP比基礎MAP降低10%～15%的瑞芬太尼用量為(68.04±28.47)μg/(kg·h)，降低15%～20%的瑞芬太尼用量為(99.47±32.73)μg/(kg·h)[21]；小兒全麻維持中維持MAP比基礎MAP降低5%～10%的瑞芬太尼用量為(72.92±23.01)μg/(kg·h)或(82.10±27.38)μg/(kg·h)[22]。這些瑞芬太尼用量均已超過了靶控泵最大血漿濃度20 ng/mL所代表的瑞芬太尼用量，由此推斷，要使用靶控泵實施瑞芬太尼控制性降壓或應用于小兒，靶控泵的最高瑞芬太尼血漿濃度設置為20 ng/mL還遠遠不夠，至少要30 ng/mL或更高，期待靶控泵的生產廠家做出新的調整。

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