小承氣湯配合針灸治療腹部手術(shù)后胃癱綜合征療效及對胃腸道功能的影響

王勁松,趙　錚,劉艷梅

(1.北京市西城區(qū)婦幼保健院/北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100054；2.北京市宣武醫(yī)院，北京 100053；3.北京市房山區(qū)周口店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102451)

術(shù)后胃癱綜合征是一種胃動力紊亂綜合征，是由腹部手術(shù)尤其是上腹部手術(shù)后的非機械性梗阻因素導(dǎo)致的近期并發(fā)癥，其主要征象是胃排空障礙，據(jù)統(tǒng)計該疾病的發(fā)生率為0.47%～2.40%[1]?；颊呓?jīng)腹部手術(shù)治療后，其對營養(yǎng)攝取的能力下降，從而引起水、電解質(zhì)紊亂，這嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。目前臨床上治療腹部手術(shù)后胃癱綜合征仍無十分有效的措施，因此探尋一種可針對該疾病且臨床療效好、治療安全性高的治療方案，已經(jīng)成為臨床研究的熱點課題之一。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對術(shù)后胃癱綜合癥的認(rèn)識頗深，中醫(yī)認(rèn)為腹部手術(shù)后引發(fā)該疾病的主要病機多因機體情志失調(diào)，損傷脾胃，絡(luò)脈受損，中焦受阻，氣機凝滯，臟腑之氣阻滯不通，導(dǎo)致脾胃陽氣虛衰，臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣阻滯不暢，瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯，脾胃升降失常所致[2]，故需給予燥濕運脾、調(diào)節(jié)胃腸氣機、散中焦之濕阻等治療。本研究采用了小承氣湯配合針灸治療腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者，在對療效的改善及對胃腸道功能的影響方面均取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年12月—2016年12月北京市宣武醫(yī)院收治的80例腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者，均符合《術(shù)后胃癱的診斷與治療》[3]中關(guān)于術(shù)后胃癱綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無胃流出道機械性梗阻；胃引流量為600～800 mL/d；能按醫(yī)囑服藥，治療依從性良好；未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物；無導(dǎo)致胃癱的基礎(chǔ)病如糖尿病、甲狀腺功能減退等；上消化道造影提示胃蠕動差或消失，胃內(nèi)大量胃液潴留，造影劑線型進(jìn)入十二指腸；簽署知情同意書，愿意接受本方案治療者。排除非腹部手術(shù)導(dǎo)致的胃癱綜合征者，例如糖尿病、結(jié)締組織疾病引發(fā)的胃癱綜合征患者；合并有重要器官的嚴(yán)重功能障礙者；針刺部位有炎癥、感染、皮膚病者；哺乳期、妊娠期、有計劃妊娠的婦女。80例患者按照隨機數(shù)字法分成對照組與觀察組，每組40例，2組年齡、發(fā)病時間、性別及手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法2組均給予基礎(chǔ)治療：禁食，持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓；必要時行溫鹽水洗胃，減輕胃黏膜水腫；置空腸營養(yǎng)管，提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；疏導(dǎo)患者情緒，促使患者積極配合治療。此外，對照組給予西藥治療：胃復(fù)安(天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020161)20 mg/次，加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，1次/d；紅霉素250 mg靜脈滴注，2次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予小承氣湯配合針灸治療。小承氣湯藥方組成：大黃10 g、厚樸12 g、枳實12 g、黨參10g、炙黃芪30g、焦白術(shù)15g、丹參30g、姜半夏10g、炒萊菔子30 g，每日1劑，水煎400 mL，分4份，每份100 mL，經(jīng)胃管注入及灌腸各1份，每日2次。針灸：取雙側(cè)足三里、陰陵泉、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘、脾俞等穴位，并對各穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，取0.25 mm×40 mm毫針，采用平補平瀉，毫針刺入深度為0.5～1.2寸，刺入穴位后采用提插捻轉(zhuǎn)法，每次針刺得氣后，給予留針30 min，1次/d。2組均以2周為1個療程，連續(xù)治療1個療程。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]對臨床療效進(jìn)行評定。痊愈：大便已解，胃管拔除，腹脹消失，無惡心、嘔吐，腸鳴音3～5次/min；好轉(zhuǎn)：大便已解，胃管拔除，腹脹減輕，稍有惡心、嘔吐，腸鳴音2～3次/min；無效：腹脹無緩解，惡心、嘔吐，大便未解，腸鳴音0～1次/min，仍需胃腸減壓。痊愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

1.3.2住院統(tǒng)計指標(biāo)從手術(shù)室返回病房時間開始觀察、記錄術(shù)后腹脹感消失時間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間及術(shù)后首次排便時間。

1.3.3胃腸激素指標(biāo)分別于治療前及治療1個療程后清晨抽取患者空腹時的外周靜脈血，分離血清后，采用放免法檢測胃泌素、生長抑素、胃動素水平，并嚴(yán)格按照酶免測定盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.4不良反應(yīng)統(tǒng)計2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療1個療程后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

2.22組住院統(tǒng)計指標(biāo)比較治療1個療程后，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后腹脹感消失時間、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間及術(shù)后首次排便時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較

2.32組治療前后胃腸激素水平比較2組治療前胃泌素、生長抑素、胃動素等胃腸激素指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療1個療程后胃泌素、生長抑素水平均顯著降低(P均<0.05)，胃動素水平顯著升高(P<0.05)，且觀察組胃泌素、生長抑素水平顯著低于對照組(P<0.05)，胃動素水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后胃腸激素水平比較

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組不良反應(yīng)均無需特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。見表5。

表5　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　例(%)

3　討　　論

近年來，隨著腹部疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，行腹部手術(shù)治療的患者也越來越多，且患者年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化，腹部手術(shù)后繼發(fā)的胃癱綜合征發(fā)生率有逐年上升的趨勢[5]。目前臨床上關(guān)于該疾病發(fā)病機制的相關(guān)研究較多，但仍未有統(tǒng)一的認(rèn)識，較多認(rèn)可的發(fā)病機制是該疾病的發(fā)生與手術(shù)對胃組織的解剖結(jié)構(gòu)造成損傷有關(guān)，隨著胃解剖結(jié)構(gòu)的失常，胃內(nèi)的微環(huán)境亦隨之出現(xiàn)異常改變，各種消化酶、激素的分泌功能紊亂，從而導(dǎo)致了患者的胃腸功能失調(diào)[6]。此外，亦有研究表明，腹部手術(shù)本事就可興奮患者的胃腸交感神經(jīng)，使胃壁中的甲腎上腺素以及相關(guān)抑制性物被大量釋放后，直接和胃腸平滑肌細(xì)胞膜表面的α、β受體結(jié)合，阻斷胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)，抑制了乙酰膽堿的釋放，從而阻止了胃肌電活動與胃運動，使胃內(nèi)容物積貯且未及時排空[7]。在各因素的不斷刺激下，術(shù)后患者的交感和副交感神經(jīng)的相互制約狀態(tài)失去平衡，從而導(dǎo)致胃腸蠕動功能紊亂、胃液分泌功能失調(diào)[8]，胃泌素和生長抑素含量水平明顯升高，而胃動素水平則明顯下降，最終干擾患者經(jīng)腸道的營養(yǎng)支持，對腹部術(shù)后組織修復(fù)、病情的恢復(fù)均造成不利的影響，同時也給患者造成了較大的身心壓力[9]。因此，在進(jìn)行腹部手術(shù)治療后盡快改善、恢復(fù)患者的胃腸道功能，早日促進(jìn)患者能夠經(jīng)腸道飲食，一直是很多醫(yī)生長期關(guān)注的課題。目前臨床上治療腹部手術(shù)后胃癱綜合征常用的西醫(yī)方法仍然是依靠促胃動力藥物，雖可提高胃動力，但療效不易鞏固[10]，且治療所耗時間較長，對提高患者的治療依從性十分不利。而中醫(yī)中藥在治療胃癱方面積累了豐富的經(jīng)驗，同時也取得了顯著的效果[11]，這對進(jìn)一步提高該疾病的整體質(zhì)量提供了可能的突破口。

中醫(yī)理論認(rèn)為，胃癱可歸于 “納呆”“胃脹”“痞滿”等中醫(yī)病癥范疇。而腹部手術(shù)中使用的麻醉藥物及手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷，均可能傷及脾胃，從而導(dǎo)致脾運化失職，胃氣不降，脾胃虛弱，出現(xiàn)腹脹、納呆[12]。此外，臟腑脈絡(luò)氣血受損、氣血瘀阻、血脈運行不暢，加劇脾胃功能失調(diào)，脾胃陽氣不足，不能腐熱水谷，化生精微，濁氣壅滯，腑氣不通，敗血殘留，使胃腸氣機升降順逆失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，通化受阻，則納物失利[13]。人體以通為順，不通則痛，而氣郁化火、腸道失潤，則出現(xiàn)胃痛、腹脹；胃氣上逆則噎膈反胃。正如《本草經(jīng)疏》曰：“痞氣屬脾氣虛及氣郁所致。”《丹溪心法》云：“中氣虛弱，不能運化精微為痞?！惫手委煴静?，需以化痞散結(jié)、消食導(dǎo)滯為原則。筆者所采用的小承氣湯配合針灸治療法與上述病機、治則相吻合。小承氣湯最早出自張仲景《傷寒論》，是寒下法的代表方劑，方中黨參、炙黃芪、焦白術(shù)益氣補血、暖胃健脾；厚樸、半夏、枳實和胃降逆，疏泄氣機；炒萊菔子、大黃可止泄瀉、通腹行氣；丹參涼血消癰、活血化瘀；諸藥合用，共奏調(diào)理腸胃、疏泄氣機、暖胃健脾、活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能增加峰電位數(shù)、延長小腸峰發(fā)放時間，且能增加十二指腸、空腸的運動度，從而緩解胃腸道功能紊亂；大黃能顯著改善結(jié)腸帶平滑肌細(xì)胞的收縮功能，提高其電興奮性，并增加慢波和峰電位發(fā)放頻率，從而恢復(fù)胃腸道的收縮運動功能；枳實不僅可以解除胃腸平滑肌的痙攣，降低其張力，而且還能縮短排氣、排便時間[14]。

針刺所選穴位足三里、中脘兩穴均和胃相連，針刺可提升脾胃之氣，調(diào)暢中焦氣機，且有健脾醒胃、消食化滯、消脹除滿止痛等功效；三陰交、陰陵泉均屬于足太陰脾經(jīng)，兩穴具有益氣健脾、益氣養(yǎng)陰功效；內(nèi)關(guān)直通三焦、調(diào)和胃腑、使經(jīng)絡(luò)暢通，并促進(jìn)胃腸生理功能的恢復(fù)。此外，針刺與西藥合用，可相得益彰，縮短藥物起效時間，且針灸可助西藥徑入腑臟，并使腑通而臟安。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺足三里可雙向調(diào)節(jié)患者的胃腸道功能，若胃弛緩時，針刺足三里則可增強胃腸道收縮運動；若胃緊張時，針刺足三里則可使胃腸道弛緩，從而起到改善胃腸激素水平，緩解胃腸道疾病癥狀的目的[15]；針刺中脘與內(nèi)關(guān)均可增強胃蠕動運動，快速促進(jìn)幽門開放與胃下緣正常升高，最終起到改善胃腸道功能的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹感消失時間、恢復(fù)正常飲食時間、首次排便時間均顯著短于對照組，治療后胃泌素水平、生長抑素水平均顯著低于對照組，而胃動素水平顯著高于對照組，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示小承氣湯配合針灸治療腹部手術(shù)后胃癱綜合征的療效確切，可有效調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，改善患者的胃腸道功能，且治療安全性高。

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