改良后外側入路外側鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折

喬廣奎

（連云港東?？h人民醫院，江蘇連云港 222300）

傳統前外側入路手術需要剝離大范圍的軟組織，嚴重者甚至要截除腓骨，且前后位螺釘固定并不夠牢固[1]，為了探討一種更為合適的入路，提高手術治療效果，該次研究對改良后外側入路外側鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折的療效進行了觀察，希望能為臨床提供參考，選擇該院2015年9月—2017年11月收治的脛骨平臺后外側骨折患者15例進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的脛骨平臺后外側骨折患者15例為研究樣本，致傷原因包括2例重物砸傷、4例高處跌墜傷、9例車禍傷，骨折到手術時間為80～90 min。所有患者入院后進行膝關節正、側位X線掃描，并采取CT掃描和三維重建，確診為脛骨平臺后外側骨折，有明確的骨折移位情況。骨折Schatzker分型包括7例Ⅰ型、8例Ⅱ型。

1.2 方法

采取改良后外側入路外側鋼板固定治療，麻醉方式為蛛網膜下腔阻滯與硬膜外聯合麻醉，保持俯臥位，在關節線上二橫指處沿腓骨向遠端打開長約7 cm的手術切口，考慮到脛骨干骺端外側存在向后約45°的傾斜，脛骨平臺后外側骨皮質骨折線長度通常在4 cm以內，且腓骨小頭阻擋了后外，因此壓縮幅度小，術中遠端延長切口的情況較少，可避免切開過多的皮膚和皮下組織。將股二頭肌腱后方腓腸外側皮神經和腓總神經顯露出來后，沿著腓骨內側緣約1 cm處對腓腸肌外側頭和比目魚肌進行分離，在骨膜下對比目魚肌脛骨后外側起點進行剝離，并向內側牽拉，無須對腘血管神經束進行解剖，剝離范圍控制在4～5 cm。隨后在后外側入路遠端、腘肌下緣、脛腓骨骨間膜間隙等部位確定脛前血管分叉，骨膜下將其剝離，并用骨膜保護。膝下外側動脈處于外側半月板水平位置，解剖位置高，因此通常無須顯露，若對術中操作存在影響可將動脈進行結扎。適當用力向內側牽拉腓腸肌外側頭，注意不要傷及腓神經和腘動靜脈，切開剝離比目魚肌后向遠端牽拉，暴露出骨折端，對骨折塊進行撬撥復位，取自體髂骨植骨或同種異體骨恢復脛骨平臺高度，C臂機透視骨折復位完好后，將T形、L形鋼板預彎后放在脛骨平臺后外側骨折塊后方起到支撐作用，從后向前固定關節面，遠端以1～2枚螺釘固定，避免螺釘和鋼板卡壓對脛前血管造成損傷。若患者存在前交叉韌帶損傷和內外平臺骨折則更換體位進一步處理合并傷。最后對患者關節活動度、穩定性進行檢查，并在C臂機透視狀態下確認內固定位置和長度，均達到滿意狀態后進行止血，沖洗切口，逐層縫合，放置負壓引流管，以彈力繃帶包扎。

術后6 h內給予低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓，48 h內預防性使用抗生素防止術后感染，48 h內可拔除引流管，3 d后進行髁、跖趾關節屈伸鍛煉和股四頭肌功能鍛煉，2個月內指導患者進行患肢不負重行走，2個月后可部分負重行走，3個月后復查X線，確定骨折愈合后可完全負重。

1.3 觀察指標

觀察患者手術時間、骨折愈合時間、完全負重時間、膝關節總屈伸度、膝關節功能評分、并發癥發生率。膝關節功能評分以HSS量表進行評定，總分100分，包含疼痛（30分）、膝關節功能（22分）、膝關節活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩定性（10分）6個維度，增加扣分項目1項，內容涉及伸直不全、內外翻畸形、行走是否需要助步器等，在患者術后3個月進行隨訪評價，得分＜59分為差、60～69分為中、70～84分為良、85分以上為優。

2 結果

患者手術時間為80～90 min，平均手術時間（85.27±4.25）min；所有患者術后均獲得12個月的隨訪，結果表明骨折均愈合，術后1 d行X線片檢查發現有13例患者達到解剖復位標準，2例患者關節面塌陷＜3 mm，骨折愈合時間為10～29周，平均愈合時間（17.21±2.34）周；完全負重時間為11～28周，平均完全負重時間（17.19±2.26）周；隨訪過程中未發現任何1例患者脛骨平臺后側高度丟失＞3 mm，最終隨訪時膝關節總屈伸度為 103°～136°，平均屈伸度（116.32±3.23）°；HSS 評分為 78～96 分，平均 HSS 評分（84.52±3.48）分，優良率為93.33%，包括優13例，良1例，可1例。

3 討論

脛骨平臺后外側骨折是脛骨平臺骨折的主要類型，其發生機制為：膝關節在屈曲狀態下受到軸向暴力，股骨髁對脛骨平臺后外側造成頂撞，這種暴力作用于脛骨平臺時膝關節正處于屈曲外翻，因此很容易導致脛骨平臺后外側骨折，致傷原因以交通事故傷最為常見[2]。目前臨床研究認為[3]，恢復關節外形輪廓、脛骨平臺穩定性、軸向對線以及膝關節活動功能是治療脛骨平臺骨折的主要目的。復位和內固定是治療脛骨平臺后外側骨折的關鍵措施，以往臨床多采取前外側入路進行固定治療，但后外側骨折位置偏后，前外側入路手術無法獲得直視術野，在這種情況下進行復位會導致醫源性損傷，即使復位成功也很難達到穩定效果。而后外側入路則具有直視術野、穩定性良好的優勢，且適應證十分廣泛。

綜上所述，改良后外側入路外側鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折具有創傷小、暴露清楚，內固定鋼板安放便捷等優勢，且復位效果良好，可作為臨床理想術式。