人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折的療效分析及康復評價

王盛賢，馬丹志

（煙臺海港醫院，山東煙臺 264000）

股骨轉子間骨折為骨科常見外傷，尤其在老年人群中發病率更高，且多存在嚴重的骨質疏松。在手術治療方式上，有外固定架、釘板系統、髓內釘、關節置換等，均取得了一定的臨床效果。但由于高齡患者身體衰弱的臨床特點，很難做到術后早期扶拐杖下地活動，仍需要術后較長時間的臥床休養，易發生壓瘡、墜積性肺炎等全身性并發癥。近年來，越來越多的骨科醫師選擇人工關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折，以期幫助患者早期下地，減少并發癥，提高生活質量。該科于2013年7月—2016年11月應用骨水泥型人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折24例，取得了滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共24例，其中男10例，女14例；年齡75～92歲，平均年齡80.3歲。骨折分類按Evans—Jensen分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例。受傷原因21例為不慎跌倒，3例為交通事故。所有患者術前攝髖關節正側位X線片和髖關節三維CT掃描了解骨折類型。合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等內科疾病18例。

1.2 術前處理

手術前的充分準備工作對降低手術風險、減少并發癥及術后功能恢復有重要意義。入院后對患者全身情況進行綜合評估，請相關科室會診，積極治療內科基礎病，糾正水、電解質紊亂等合并癥。該研究病例合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等內科疾病18例，所有患者均經相關科室會診，改善基礎條件，排除手術禁忌后早期手術。該組病例手術時間為入院后2～5 d，平均 3.5 d。

1.3 手術方法

麻醉方式上，該組所有病例均采用腰硬聯合麻醉。麻醉生效后患者取側臥位，取髖關節后外側切口，保留臀中肌轉子頂部的附著點，切開關節囊。于小轉子上方約1.5 cm處截骨，盡量保留股骨距，取出股骨頭，復位大、小轉子大骨折塊，小轉子以鋼絲環形捆扎固定，大轉子以鋼絲“8”字捆扎固定，或以克氏針輔助固定，注意避免鋼絲及克氏針進入髓腔，重建股骨距及臀中肌附著點。擴髓后將股骨假體柄試模插入髓腔，保持12°～15°前傾角，確認股骨頭的中心與大轉子頂端在同一水平線上。攪拌骨水泥，用骨水泥槍將骨水泥置入髓腔內，按試行確定的長度和角度將股骨假體柄插入髓腔，該組所有病例均使用加長柄。用骨水泥代替股骨頸周圍缺失的小骨塊加固假體，若股骨距缺失，用骨水泥進行股骨距重建。骨水泥硬化后，安裝雙極人工股骨頭，將股骨頭復位，檢查關節活動度及穩定性。沖洗后放置引流管，重建關節囊，逐層縫合。

1.4 術后處理及康復

術后患者平臥于氣墊床，預防性應用抗生素不超過48 h，術后第2天開始予低分子肝素鈣皮下注射。術后第3天復查X線片，檢測血常規、電解質、白蛋白，根據個體情況決定是否需要輸血、輸注白蛋白及糾正水電解質紊亂等治療。康復流程上，術后當日即指導患者行踝關節主動屈伸活動，按摩患肢，并應用下肢空氣泵多手段預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天所有患者均床上坐起，身體條件允許者則鼓勵患者借助助行器下床站立，第3天拔除引流管，指導患者開始患肢部分負重行走，8～12周完全負重行走。

1.5 療效評價

出院后3、6、12、18個月拍攝髖關節正側位片檢查評價轉子部骨折愈合情況、骨與假體柄有無透亮線、鋼絲是否松脫等。根據Harris評分評價髖關節功能，包括疼痛、功能、畸形、髖關節活動。滿分100分，90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，小于 70分為差。

2 結果

本組病例手術時間50～90 min，平均65 min，出血量350～630 mL，平均 480 mL，術后22例切口一期愈合，2例術后出現切口脂肪液化，經換藥治療后愈合，無感染患者，住院時間10～22 d，平均14.3 d。1例患者術后出現肺炎，予敏感抗生素治療后痊愈。術后全部患者隨訪12～24個月，平均16.5個月，術后3天患者可借助助行器下床活動，術后3個月，16例患者行走能力基本恢復至傷前水平。末次隨訪時Harris評分為70～95分，其中優8例，良12例，可4例，優良率83.3%。轉子部骨折愈合時間3～6個月，平均4.2個月，1例出現大轉子固定鋼絲松脫，但骨折端獲得良好愈合。無出現感染、肺栓塞、關節脫位、假體松動下沉、假體周圍骨折等并發癥病例。

3 討論

3.1 內固定面對的困難

高齡患者常合并多種內科疾病，且普遍存在嚴重的骨質疏松，這也是骨科醫生必須面對的挑戰。高令軍等[1]對股骨距進行光鏡和掃描電鏡觀察發現，老年人股骨距的松質骨區發生嚴重骨吸收，骨小梁數量減少，骨板變薄、穿孔、骨柱斷離，骨小梁內部的膠原纖維排列紊亂，易發生骨折且多為粉碎性不穩定型骨折。故在高齡股骨轉子間骨折的治療中，需要解決兩個關鍵問題：減少臥床時間，降低病死率；預防術后并發癥[2]。在手術方式上，骨折復位固定是傳統的治療方法，早期有動力髖螺釘，主要用于穩定的股骨轉子間骨折，目前主流意見是應用髓內釘中心性固定，代表有Gamma釘、股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)及Intertan髓內釘等。但由于高齡患者身體衰弱，很難做到術后早期扶拐杖下地活動，通常需要休息3～6個月后才能完全行走，多數患者在臥床休息期間并發其他嚴重并發癥[3]。且高齡患者由于股骨頭及頸部骨質疏松，頭釘的松動、穿出和髖內翻畸形概率增加，進而導致內固定手術的失敗[4]。在所有髓內固定失敗病例中，螺釘切出是最常見的失敗原因。

3.2 人工關節置換術的優缺點

近年來，越來越多的骨科醫師選擇人工關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折。人工髖關節置換術尤其是應用骨水泥型假體的最大優點在于患者術后可以盡早下地進行負重康復鍛煉，滿足了高齡患者術后及早回到傷前活動狀態的迫切要求，對于預防因長期臥床引起壓瘡、肺部感染等并發癥有重要作用。當然人工髖關節置換術本身也存在一定風險，與股骨近端髓內釘比較，其手術創傷較大，花費較高，術后存在出現人工關節脫位、假體松動、感染、假體周圍骨折等并發癥風險。故應用該技術對高齡股骨轉子間骨折患者治療，應嚴格掌握手術適應證：（1）年齡＞75歲，或預計生命＜10年患者。（2）EvansⅢ型以上不穩定轉子間骨折。（3）骨質疏松嚴重，預計內固定把持力不夠的骨折。（4）伴有其他并發癥不宜長期臥床的患者。（5）全身情況可耐受手術，或經內科治療可接近正常水平者。（6）傷前可獨立行走或負拐行走者[5]。

3.3 人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折的關鍵技術

首先是生物型還是骨水泥型假體的選擇，多數學者認為高齡股骨轉子間骨折患者普遍合并骨質疏松，生物型假體的穩定程度尤其是抗旋轉作用較差，不宜選擇。骨水泥凝固后則能立即起到機械固定作用，使人工關節假體與股骨完全適應并融為一體，使患者能夠早日負重，生物型假體則喪失了這一優勢。關于半髖、全髖的選擇，本組全部患者選擇雙極人工股骨頭置換術，我們認為高齡股骨轉子間骨折患者身體狀況差、預期壽命有限、活動要求不高，宜選擇半髖關節置換術，手術時間短，手術創傷小且穩定性好，關節脫位發生率極低。術中必須重視股骨距的處理，這也是為多數學者所認可的[6]。如果股骨距完整，截骨時保留股骨距，即使股骨距骨折，仍需盡量復位固定，不要去除。先復位小轉子，鉆孔穿入鋼絲捆綁固定，小轉子復位很重要，既是內側假體支撐的部位，又是重要的解剖標志。大轉子可在假體柄插入后再復位固定，我們喜歡盡量先行固定，將大轉子復位后，可參考大轉子頂端與股骨頭中心在同一水平面上，以此來掌握假體的深度。另外由于大小轉子完整性的喪失，假體柄最好選擇加長柄，以保證假體與髓腔的接觸面積，增加把持力。

綜上所述，在掌握良好的人工關節置換技術前提下，應用骨水泥型人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折是可行的，可以早期恢復患者的生活能力，減少長期臥床相關并發癥發生，但必須嚴格把握適應證。