產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的回顧性分析

王廣霞

(山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂 276000)

下肢深靜脈血栓形成（ledvt）作為產(chǎn)科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其危害性是極大的，也得到了廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的高度重視。目前已知急性期下肢深靜脈血栓是發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的重要原因之一，在慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征，產(chǎn)科術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成可導(dǎo)致患者下肢功能障礙，甚至致殘，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致患者死亡。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和早期診斷、及時(shí)適當(dāng)治療已取得了較好的臨床效果，這也是決定術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預(yù)后的關(guān)鍵。該文回顧性地分析了該院產(chǎn)科于2014年2月—2017年12月收治的15例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)生的原因、早期診斷及治療情況，以期為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提供參考。現(xiàn)將分析情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院產(chǎn)科收治剖宮產(chǎn)手術(shù)876例，術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓15例，發(fā)生率為1.71%，年齡最小者21歲，年齡最大者42歲，合并高血脂8例，合并高血壓5例，合并糖尿病3例，應(yīng)用止血藥物2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)后有較長(zhǎng)時(shí)間臥床不活動(dòng)；（2）起病急，患肢腫脹疼痛明顯，活動(dòng)后癥狀加重，可伴有發(fā)熱和脈率快；（3）查體：血栓部位壓疼，淺靜脈充盈或怒張，皮溫降低，腓腸肌牽拉陽(yáng)性，下肢水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等體征；（4）彩色多普勒超聲有助于診斷，其影像可顯示病變的深靜脈管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。（5）靜脈造影檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。15例患者均行雙下肢血管彩超檢查后14例確診，1例行靜脈造影檢查后確診。

1.3 臨床表現(xiàn)

15例患者均在手術(shù)后第2～7天時(shí)突然出現(xiàn)一側(cè)下肢或雙下肢疼痛、腫脹，活動(dòng)后癥狀加重，查體見(jiàn)患肢淺靜脈充盈或怒張，深壓疼，下肢水腫，腓腸肌牽拉陽(yáng)性，其中6例出現(xiàn)發(fā)熱體溫在37.8～38.4℃,脈率增快；3例患者出現(xiàn)患肢皮膚發(fā)紺，皮溫降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

1.4 治療

1.4.1 一般處理 給予患者低鹽低脂，高熱量高纖維素清淡飲食，臥床休息并抬高患肢、加強(qiáng)護(hù)理。急性期患者需要絕對(duì)臥床休息4～5 d，嚴(yán)重的可延長(zhǎng)到2周；患肢抬高30°，離床約20～30 cm。還強(qiáng)化護(hù)理措施，注意觀察患者的情緒變化，加強(qiáng)心理護(hù)理，密切觀察患肢的皮溫、顏色和水腫的變化情況，協(xié)助患者定時(shí)翻身以及四肢的主動(dòng)或被動(dòng)的鍛煉，避免小腿墊枕。保持大便通暢，防止靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。起床活動(dòng)時(shí)可穿彈力襪或使用彈力繃帶。

1.4.2 溶栓治療 對(duì)發(fā)病72 h之內(nèi)的下肢深靜脈血栓可采用溶栓療法，選用尿激酶8萬(wàn)U，加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，2次/d，10 d為1個(gè)療程。治療過(guò)程中需每日監(jiān)測(cè)纖維蛋白原定量和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整尿激酶的用量。該組病例中有3例在術(shù)后48 h內(nèi)被發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，給予了溶栓治療。

1.4.3 抗凝治療 抗凝藥物選擇低分子肝素鈣5 000 U皮下注射 2次/d,7～10 d為1個(gè)療程，聯(lián)合使用華法林15 mg，1次/d,每 2 d減量 5 mg， 以 2.5 mg，1次/d維持，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.0～3.0時(shí)停用低分子肝素，單獨(dú)使用華法林3～6個(gè)月。

1.4.4 祛聚療法 祛聚療法為輔助治療，以擴(kuò)充血容量，降低血液粘度，減少血小板聚集為主。選擇復(fù)方丹參注射液20 mL加入低分子右旋糖酐500 mL中靜脈滴注1次/d，7 d為1個(gè)療程。阿司匹林50 mg，3次/d，口服，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4.5 手術(shù)療法 對(duì)發(fā)病在48 h之內(nèi)的髂股靜脈血栓，可行股靜脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、祛聚治療。另對(duì)于經(jīng)藥物治療病情持續(xù)加重，或已出現(xiàn)青腫征象者，不論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，都需要行手術(shù)治療，以求能夠挽救患肢。

1.4.6 對(duì)癥處理 根據(jù)患者的個(gè)體化差異，選擇相應(yīng)的處置方法。

2 結(jié)果

該組15例術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)相應(yīng)的臨床治療7～15 d后，下肢腫脹疼痛的癥狀均明顯減輕。其中3例因發(fā)現(xiàn)較早，給予了溶栓治療，溶栓后繼續(xù)給予抗凝、祛聚治療；2例因病情較重行靜脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、祛聚治療，15例患者平均療程2個(gè)月，均痊愈出院。未發(fā)生肺栓塞、出血等其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的原因分析

深靜脈血栓形成的原因較多，但其發(fā)病的三大關(guān)鍵因素分別是血液流速緩慢、高凝狀態(tài)和血管壁損傷。產(chǎn)科手術(shù)后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因與血液流速緩慢、高凝狀態(tài)和血管壁損傷這三大關(guān)鍵因素密切相關(guān)。（1）血液流速緩慢：麻醉過(guò)程中，由于麻醉藥物的肌松作用使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，肌肉“泵”血的功能喪失，血流速度會(huì)減慢；特別是比目魚(yú)肌內(nèi)靜脈竇中血液幾乎是停滯狀態(tài)，這也是下肢深靜脈血栓形成多見(jiàn)于小腿深靜脈的原因。另外手術(shù)后，患者需臥床休息，活動(dòng)減少，下肢靜脈血回流速度相應(yīng)會(huì)降低，特別是妊娠期的女性由于子宮增大壓迫下腔靜脈，盆腔血管擴(kuò)張，導(dǎo)致下肢靜脈回流緩慢。（2）高凝狀態(tài)：一方面是手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、術(shù)前術(shù)后的禁飲食、手術(shù)中或多或少的會(huì)失液失血等因素導(dǎo)致患者術(shù)后呈脫水狀態(tài)，血容量減少，血粒度增加；另一方面妊娠期的女性體內(nèi)雌激素水平高，促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子，并且纖維蛋白原大量增加，這兩方面的原因使產(chǎn)科術(shù)后患者的血液都處于高凝狀態(tài)。（3）血管壁的損傷：任何手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致血管損傷，產(chǎn)科手術(shù)也不例外，手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)的現(xiàn)血管損傷，會(huì)引起繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng)，并激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓性疾病。

3.2 產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的診斷

該病診斷主要依靠下肢血管彩超，確診需要下肢靜脈血管造影。產(chǎn)科手術(shù)后的患者應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生，一旦患者出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛的癥狀，應(yīng)立即行下肢血管超聲檢查，必要時(shí)給予血管造影檢查。該病預(yù)后好與壞與早期診斷關(guān)系密切。

3.3 產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的治療

下肢深靜脈血栓的治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、栓塞部位、病情輕重來(lái)決定。但只要是確診或高度懷疑本病的都應(yīng)該立即開(kāi)始治療，這是關(guān)系到患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。如果發(fā)病在72 h之內(nèi)，多數(shù)主張給予溶栓治療，發(fā)病72 h之外的則主張給予抗凝治療，但要注意，不論發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，只要是病情較重，出現(xiàn)了下肢青腫征象的都主張給予手術(shù)切開(kāi)取栓治療，以求最大限度地挽救患肢。總體來(lái)看，本病還是以非手術(shù)治療為主，包括抗凝、祛聚和溶栓，這其中又以抗凝為最主要的治療方式，溶栓療法因其有嚴(yán)重出血的并發(fā)癥，在產(chǎn)科手術(shù)的應(yīng)用受到一定的限制，所以要選擇性的使用溶栓療法。

3.4 產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

下肢深靜脈血栓一旦發(fā)生，如不能早期診斷，及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫?huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，重者會(huì)致殘，嚴(yán)重的可能會(huì)危及患者的生命，所以本病的預(yù)防就顯得尤為重要，預(yù)防的主要措施包括：要全面了解患者的健康狀況，包括血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血壓等；手術(shù)前要適當(dāng)增加下肢活動(dòng)，并指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)；手術(shù)中要盡可能地減輕組織損傷、盡量縮短手術(shù)時(shí)間并要注意避免下肢受壓等；手術(shù)后鼓勵(lì)患者多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，勤翻身，以避免臥床時(shí)單側(cè)長(zhǎng)時(shí)間壓迫，可口服小劑量阿司匹林預(yù)防性抗凝治療；休息時(shí)抬高床尾20～30°，以利于下肢血液回流，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后要補(bǔ)液充足，慎用止血藥物。恢復(fù)期病人逐漸增加行走距離和下肢肌肉的活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，以免再次發(fā)生血栓。

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成是產(chǎn)科手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)病之一，一旦發(fā)生，常提示預(yù)后不良，所以應(yīng)高度重視本病的預(yù)防工作，一旦發(fā)生后，要早期診斷，進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可明顯改善患者的預(yù)后。