AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床探討

劉丹

（曹縣人民醫(yī)院骨外科，山東菏澤 274400）

跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。該疾病屬于高能量性損傷的一種，通常會(huì)累及到距下關(guān)節(jié)。手術(shù)為處理該疾病的常見(jiàn)方式。但值得說(shuō)明的是，患者在接受手術(shù)完畢之后，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌腱卡壓、感染、皮膚原壞死等多類并發(fā)癥[1]。同時(shí)也可能遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而在一定程度上對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量造成影響。跟骨骨折的發(fā)生和高處墜落之后，引起足夠位置突發(fā)性撞擊有關(guān)。所以說(shuō)，這種骨折疾病種類和治療方法同骨折預(yù)后關(guān)節(jié)功能存在極為重要的關(guān)聯(lián)性。有文獻(xiàn)指出。對(duì)于該類疾病患者，使用AO鋼板內(nèi)固定復(fù)位治療，能夠取得滿意效果。為了全面分析概率論的真實(shí)性，結(jié)合實(shí)際情況，該研究選擇2014年6月—2017年6月該院收治的58例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，并對(duì)患者開(kāi)展了AO鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，得出心得，現(xiàn)將具體結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的58例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，骨折共計(jì)72例，其中雙足14例、右足30例，左足28例。女患者14例，男患者44例。年齡區(qū)間為21.14～55.28歲，均值為（38.52±2.14）歲。病患均經(jīng)過(guò)跟骨側(cè)位、正位、軸位X線攝片檢查和跟骨水平、冠狀位CT檢查。受傷到就診時(shí)間為1.2～8.5 h。均為高空跌落引致受傷。依照Paley分型法，詳細(xì)為：嚴(yán)重粉碎骨折2例、粉碎性骨折6例、中央塌陷骨折18例、跟骨骨折36例，剪力骨折10例。

1.2 手術(shù)方法

患者入組后，對(duì)其開(kāi)展AO鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，詳細(xì)為:患者接受硬膜外麻醉，則取患足向上側(cè)臥位，雙足受傷者使用仰臥位或者俯臥位接受治療。外側(cè)制作L形切口，起始位置在外踝部，經(jīng)過(guò)跟腱前緣縱向下方延伸，直至足背皮膚和足底皮膚相交位置轉(zhuǎn)折向前抵達(dá)第五跖骨基體位置1cm處。皮下組織以及皮膚一次性開(kāi)放至骨膜，直接開(kāi)展骨膜下剝離。目的在于全面保護(hù)皮膚血運(yùn)情況，另外也要注意維腓腸神經(jīng)以及腓腸肌的完整性。利用兩個(gè)橡皮引流條，分別放置于L形切口兩側(cè)，對(duì)傷口加以嚴(yán)密性縫合。值得說(shuō)明的是，不要將腓腸神經(jīng)縫扎處理。在此之后松開(kāi)空氣止血帶完成手術(shù)[2]。

術(shù)后處理方式為，在完成手術(shù)之后，常規(guī)性使用抗生素3～7 d。同時(shí)使用軟組織脫水3天，將患足上抬放置3～5 d。如果再有條件的情況下，可以將患足放在布朗架上，不開(kāi)展外固定。另外也可以使用紅外線照射等方法對(duì)受傷局部加以照射處理。完成手術(shù)后24 h開(kāi)展足趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)以及主動(dòng)小范圍訓(xùn)練。術(shù)后48 h開(kāi)展以踝關(guān)節(jié)為主的伸屈訓(xùn)練。手術(shù)后2～3周以及術(shù)后1個(gè)月，可以實(shí)現(xiàn)扶拐下地負(fù)重。但在患者骨折愈合之前，應(yīng)當(dāng)完全避免患肢負(fù)重。完全負(fù)重通常在手術(shù)后3～4個(gè)月可以進(jìn)行。

2 結(jié)果

病患經(jīng)AO鋼板內(nèi)固定治療后，取得12個(gè)月以上的隨訪。在此起其中，感染2例，主因車禍引起的開(kāi)放性骨折，換藥后愈合。

術(shù)后皮膚四周邊緣壞死共計(jì)4例，完成消腫之后，對(duì)壞死位置皮膚直接切除縫合，好轉(zhuǎn)。腓腸神經(jīng)受損2例，完成AO手術(shù)之后，受試者感覺(jué)消失。術(shù)后9.5個(gè)月感覺(jué)存在，未進(jìn)行特別處理。

其余病患骨折愈合良好。依照Maryland評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)受試者的手術(shù)局部外觀、功能恢復(fù)、主觀感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)情況開(kāi)展評(píng)價(jià)。90～100分為優(yōu)秀、75～80分視為良好，50～74分視為尚可，50分以下視為差。對(duì)足部評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析，詳細(xì)為:差2例、尚可6例、良好30例、優(yōu)秀34例，總有效率為88.9%。

3 討論

跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。引起該疾病發(fā)生的原因主要在于患者從高空跌下時(shí)足跟直接著地骨壓縮，進(jìn)而引發(fā)骨折[3]。少數(shù)患者為撕脫性骨折。和以往相比，最近幾年我國(guó)交通事故發(fā)生概率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)，因?yàn)楣钦垲愋洼^多且復(fù)雜，并且治療的方式也趨于多樣化方向發(fā)展。即便骨折類型相同，不同的治療方法所取得的結(jié)果也存在一定差異。因?yàn)槿梭w的跟骨解剖結(jié)構(gòu)血液供應(yīng)較為豐富，并且解剖結(jié)構(gòu)特殊。通常情況下，此類型骨折均可以得到良好愈合結(jié)果。但倘若在對(duì)患者開(kāi)展治療過(guò)程中沒(méi)有實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位或者加以合理處理，就此會(huì)引起跟骨負(fù)重過(guò)程中患者存在疼痛感和引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至就此造成嚴(yán)重的患足功能障礙疾病。所以說(shuō)，選擇一種行之有效的治療方法來(lái)處理跟骨骨折，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。

就跟骨骨折治療原則方面來(lái)看，詳細(xì)內(nèi)容如下。

（1）盡量防止手術(shù)固定距下關(guān)節(jié)，全面保存距下關(guān)節(jié)活動(dòng)性。（2）盡可能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，全面恢復(fù)跟骨正常形態(tài)以及平整的關(guān)節(jié)面。第三、盡量不要使用石膏固定，在早期開(kāi)展距下關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)[4]。

AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)下述幾個(gè)方面：跟骨屬于最大跗骨。其在人體行走以及負(fù)重過(guò)程中，起到了舉足輕重的效用。跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。在此其中諸多骨折情況涉及距下關(guān)節(jié)面，因此治療難度較高，患者預(yù)后不佳。雖說(shuō)長(zhǎng)久以來(lái)，學(xué)術(shù)界積極探索跟骨骨折的有效治療方式，但值得說(shuō)明的是，由于該類型骨折分型較為復(fù)雜，治療方法頗多。所以說(shuō)，取得的具體效果也不盡相同。在以往，醫(yī)生們并不主張開(kāi)展切開(kāi)復(fù)位，之所以出現(xiàn)這種情況，主要原因在于：此類手術(shù)并發(fā)癥種類較多，并且也缺少合適的內(nèi)固定材料。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床上應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)以及內(nèi)固定材料解決了這些問(wèn)題。臨床在使用可塑型鈦型性鋼板完成內(nèi)固定治療，可以取得滿意效果。從優(yōu)點(diǎn)而言，主要分為以下幾點(diǎn)：（1）AO鋼板內(nèi)固定強(qiáng)度更大，完成手術(shù)后通常，可以免除開(kāi)展外固定操作，因此有利于患者早期開(kāi)展功能訓(xùn)練，有著良好的可塑性，貼合也更為親密。（2）AO鋼板內(nèi)固定內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為合理，且能夠經(jīng)過(guò)前方骰骨以及內(nèi)側(cè)載距突和后方的更跟骨體開(kāi)展全面固定。

從跟骨骨折損傷機(jī)制以及手術(shù)選擇方法而言，詳細(xì)為：跟骨屬于非規(guī)則性六面體短骨，其和距骨形成前、中、后關(guān)節(jié)。與骰骨也形成一個(gè)關(guān)節(jié)。跟骨內(nèi)部密度并不統(tǒng)一，骨小梁的排列也較為特殊。在后關(guān)節(jié)面中骨皮質(zhì)負(fù)載量與脛骨骨皮質(zhì)接近。跟骨的中部以及前部骨小梁比較稀疏，其為血管進(jìn)入髓腔的重要部分。當(dāng)跟骨處于外翻位時(shí)，距骨外側(cè)突騎跨于跟骨的Gissane’s角中。跟骨負(fù)重點(diǎn)在下肢力線外部，如果軸向應(yīng)力經(jīng)過(guò)距骨作用在跟骨后關(guān)節(jié)面過(guò)程中，會(huì)形成從后關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)側(cè)壁的剪切力。進(jìn)而引起Gissane’s角周圍骨折。此類骨折線幾乎是恒定不變的。倘若軸向應(yīng)力持續(xù)性作用，距骨內(nèi)側(cè)突和載距突一并被推向遠(yuǎn)側(cè)直至足跟內(nèi)側(cè)皮膚。引發(fā)后關(guān)節(jié)面形成多類繼發(fā)性骨折，出現(xiàn)跟骨跟骨骨折、過(guò)節(jié)面塌陷、Gissane’s角以及Bohler’s角發(fā)生改變。這種情況需要開(kāi)展手術(shù)治療。擇取外側(cè)鋼板完成內(nèi)固定的效果可以被肯定，并且其在術(shù)中顯露、整復(fù)距下關(guān)節(jié)中也比較容易。鋼板塑形操作相當(dāng)簡(jiǎn)易，固定性強(qiáng)。有文獻(xiàn)指出，人體的跟骨內(nèi)側(cè)面和展肌之間，除卻有豐富的神經(jīng)肌腱、血管、神經(jīng)外，該面的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)所發(fā)出的較多分支會(huì)經(jīng)過(guò)血管孔直至到骨內(nèi)。所以說(shuō)，開(kāi)展跟骨手術(shù)時(shí)，適合使用外側(cè)入路法完成此項(xiàng)工作。

跟骨骨折為足部常見(jiàn)損傷類型。當(dāng)前隨著我國(guó)鋼板內(nèi)固定以及切開(kāi)復(fù)位方法等推廣力度變大，多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)了機(jī)體健康。但值得說(shuō)明的是，也有一些患者在完成手術(shù)之后出現(xiàn)了并發(fā)癥。比如說(shuō)骨折復(fù)位情況不良、軟組織修復(fù)不良、感染、畸形愈合、神經(jīng)損傷、螺釘松動(dòng)等等。所以說(shuō)，我們有理由相信，全面降低術(shù)后并發(fā)癥有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。為了達(dá)到這些目的，在開(kāi)展相關(guān)工作中應(yīng)當(dāng)努力多做到如下幾點(diǎn)。

（1）切口轉(zhuǎn)角建議做成弧形。引流條要放置在切口的兩端。在條件允許的情況下，可以適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。（2）盡可能防止破壞人體固有皮膚血運(yùn)情況，在開(kāi)展剝離時(shí)應(yīng)當(dāng)緊鄰跟骨外側(cè)，不要使用拉鉤對(duì)皮膚加以牽拉[5]。 （3）Gissane’s角以及 Bohler’s角應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間加以糾正，務(wù)必要恢復(fù)寬度，避免引發(fā)后果和相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。積極分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，及時(shí)開(kāi)展處理，可促進(jìn)受試者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，其對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率以及改進(jìn)手術(shù)方法來(lái)講，具有不可替代的現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，對(duì)于跟骨骨折患者，開(kāi)展開(kāi)放性復(fù)位以及使用AO鋼板內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)治療，能夠取得滿意效果。使用此法治療可以減少患者并發(fā)癥發(fā)生概率，安全性強(qiáng)，有效性高，因此值得進(jìn)一步在臨床推廣使用。