脛前粘液性水腫的臨床診治

齊書靜

淮安市淮陰醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇淮安 223300

脛前粘液性水腫（pretibialmyxedema），通常又稱為甲狀腺皮膚病，免疫性甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)之一，在臨床較為少見。Graves病患者的脛前粘液性水腫發(fā)生率在5%左右，非炎癥性皮膚硬結(jié)是脛前粘液性水腫的典型表現(xiàn)，通常發(fā)生于小腿脛前、足部皮膚、面部以及肘部等部位，給患者生活質(zhì)量造成較大影響。因此，對(duì)脛前粘液性水腫進(jìn)行及時(shí)有效的診治極為重要，該文選取了1例該院收治的脛前粘液性水腫患者，將其臨床診治情況簡要報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

患者，男，51歲，于2016年5月5日因下肢紅腫在該院就診，患者患有Graves病伴甲狀腺相關(guān)性眼病3年，3年前因雙眼外突在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查FSH降低、FT4升高，確診為甲亢伴甲狀腺相關(guān)性眼病，并一直采用甲琉咪哇治療至今，患者甲狀腺功能已基本恢復(fù)正常，半月前患者在遭受精神刺激后，雙下肢脛前皮膚出現(xiàn)紅腫，無瘙癢和局部疼痛。到院經(jīng)檢查顯示雙下肢脛前皮膚毛孔變粗，非凹陷性紅腫，右下腿可捫及多個(gè)直徑2 cm左右的硬結(jié)，橘皮樣外觀。對(duì)局部皮損處組織行病理檢查，顯示真皮內(nèi)粘蛋白沉積，確診患者為脛前粘液性水腫。

確診該例患者病情后，為了解局部注射和局部涂抹糖皮質(zhì)激素治療脛前粘液性水腫的效果，我們對(duì)該例患者的雙下肢采用了不同的給藥方法，左側(cè)采用氟輕松軟膏局部涂抹治療，每天睡前使用一次。右側(cè)局部結(jié)節(jié)內(nèi)注射40 mg的曲安奈德，每月1次。治療1周后，患者右腿紅腫范圍縮小，皮膚變軟，毛孔縮小，左腿癥狀有一定緩解但效果不如右腿明顯。3個(gè)月后（8月5日）該例患者右腿臨床癥狀完全消失，停止了注射治療。左腿仍存在一定紅腫，皮膚有所變軟，繼續(xù)局部涂抹軟膏治療2個(gè)月后（10月5日）癥狀消失停藥。治療過程中，左腿皮膚可見毛細(xì)血管增生，右腿有少許色素沉著，穿刺點(diǎn)有淤斑。治愈兩個(gè)多月后（12月10日）雙側(cè)小腿脛前粘液性水腫復(fù)發(fā)，采用曲安奈德結(jié)節(jié)內(nèi)注射治療3個(gè)月后，病情再次好轉(zhuǎn)。

2 臨床診斷

脛前粘液性水腫臨床主要表現(xiàn)為栓側(cè)對(duì)稱性非凹陷性皮膚增厚，皮膚呈橘皮樣外觀，通常伴有一個(gè)或多個(gè)邊界清楚的結(jié)節(jié)，大多數(shù)患者局部皮膚無自覺癥狀，只有少部分伴有疼痛或瘙癢癥狀。脛前粘液性水腫起病緩慢，通常在數(shù)月后才皮損明顯，部分患者可自然緩解，也有部分患者病情會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為“象皮腿”樣改變。所以在對(duì)脛前粘液性水腫進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床特征等進(jìn)行綜合判斷。Graves病患者，尤其是伴有甲狀腺相關(guān)眼病的患者，在足背皮膚或下肢脛前出現(xiàn)多個(gè)邊界清楚的結(jié)節(jié)、對(duì)稱性非凹陷性皮膚增厚時(shí)，可以將其確診為脛前粘液性水腫[1]。對(duì)于不存在自身免疫性甲狀腺疾病的局部皮膚病變患者，還需通過局部皮膚活檢進(jìn)一步確診病情，如果皮損處病理檢查結(jié)果顯示為PAS染色陰性，粘蛋白染色陽性，則可以確定為脛前粘液性水腫。該文該例患者存在Graves病伴甲狀腺相關(guān)眼病，具有脛前粘液性水腫相關(guān)臨床表現(xiàn)，且皮損處病理結(jié)果顯示有粘蛋白沉積，從而將其診斷為脛前粘液性水腫。

3 臨床治療

對(duì)于脛前粘液性水腫目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，維持甲狀腺功能正常、戒煙等都屬于基礎(chǔ)治療方法[2]，局部注射糖皮質(zhì)激素和局部涂抹糖皮質(zhì)激素軟膏是臨床治療該疾病的主要方法，所以為了解這兩種方法治療的效果，對(duì)該研究該例患者的雙下肢分別采用了不同的給藥方法。有研究報(bào)道，對(duì)于病程在數(shù)月內(nèi)的脛前粘液性水腫患者，采用糖皮質(zhì)激素軟膏治療，通常可在4～10周內(nèi)獲得較好療效，但是對(duì)于慢性病變患者該治療方法效果有限，采用局部注射糖皮質(zhì)激素治療效果更佳[3]。據(jù)有關(guān)資料顯示，皮損局部注射糖皮質(zhì)激素具有較好療效，能夠有效緩解患者病情，在病情較短患者中療效尤為顯著，在患者病變范圍縮小后適當(dāng)減少糖皮質(zhì)激素的使用頻率[4]。

通過對(duì)該例患者右腿采用糖皮質(zhì)激素注射治療，左腿采用局部糖皮質(zhì)激素涂抹治療發(fā)現(xiàn)，右腿恢復(fù)更快，說明局部注射曲安奈德治療效果明顯，所需療程短，且只需每月皮下注射一次更為方便。在采用局部皮下注射治療時(shí)，由于病變皮膚質(zhì)地較硬，應(yīng)盡可能選擇皮損與正常皮膚交界處作為注射點(diǎn)，通過扇形皮下注射等方式提高治療效果。通過觀察發(fā)現(xiàn)，這兩種方法在治療過程中均存在一定的不良反應(yīng)，但是與局部皮膚涂抹相比，局部注射治療的不良反應(yīng)更輕，且消退時(shí)間更短。

4 討論

脛前粘液性水腫是Graves病較為少見的臨床表現(xiàn)，其臨床特征主要為雙側(cè)對(duì)稱性非凹陷性皮膚增厚。在細(xì)胞因子刺激下，局部成纖維細(xì)胞大量分泌氨基葡聚糖并在真皮內(nèi)聚集是導(dǎo)致脛前粘液性水腫的主要原因[5]。對(duì)于脛前粘液性水腫的具體病因目前尚無一致結(jié)論，大部分研究學(xué)者認(rèn)為脛前粘液性水腫主要與患者自身免疫紊亂有關(guān)。由于患者血中通常可檢出TSH受體抗體，循環(huán)中TSH受體抗體與相應(yīng)T淋巴細(xì)胞能夠促進(jìn)局部皮膚炎癥反應(yīng)，從而誘導(dǎo)氨基葡聚糖分泌增多，因而推測(cè)TSH受體抗體或T細(xì)胞在脛前粘液性水腫的發(fā)生發(fā)展過程中有著重要作用[6]。

減輕體重、避免外傷以及維持正常甲狀腺功能等，能夠在一定程度上起到預(yù)防脛前粘液性水腫的作用。局部注射或涂抹糖皮質(zhì)激素是臨床治療脛前粘液性水腫的重要方法，通過對(duì)該研究該例患者進(jìn)行診治發(fā)現(xiàn)，局部注射糖皮質(zhì)激素的效果較優(yōu)，由于所選樣本量少，臨床試驗(yàn)少，對(duì)于這兩種方法的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步深入研究。

[1] 李文文,李洪霞,于艷,等.脛前粘液性水腫1例[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(12):2275-2276.

[2] 鄧武權(quán),吳綺楠,姜友昭,等.局部免疫調(diào)節(jié)治療甲狀腺相關(guān)性脛前粘液水腫的臨床觀察 [J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(22):2433-2434.

[3] 牛小娟,羅曉紅,徐進(jìn),等.典型脛前粘液性水腫1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(19):68.

[4] 劉建坤,鄧武權(quán),陳兵,等.糖皮質(zhì)激素局部注射治療甲狀腺相關(guān)黏液水腫臨床分析 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(5):570-571.

[5] 蘭長貴,周光平.脛前黏液性水腫發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際皮膚性病學(xué)雜志,2010,36(3):155-158.

[6] 李忱,劉晉河.脛前黏液性水腫的研究進(jìn)展[J].臨床薈萃,2014,29(10):1198-1200.