2008—2014年美國郵輪急性胃腸炎調查報告

關鍵詞：美國；郵輪；急性胃腸炎

1990—2004年，郵輪上發生腹瀉?。?4小時內不低于3次稀便或比個人正常排便次數更多）的報告率降低了2.4%，從每10萬旅行天數發生29.2例下降至28.5例[1-2]。諾如病毒（norovirus）是郵輪暴發胃腸炎的最常見病原體，在該病毒出現新變異株的年份，急性胃腸炎疾?。ㄅc稀便、血便、腹部絞痛、頭痛、肌肉痛或發熱相關的腹瀉或嘔吐）的發生率升高[3]。為了確定近年郵輪急性胃腸炎的發生率，美國疾病預防控制中心（CDC）對2008—2014年期間在美國管轄權范圍內航行的郵輪（定義為載客人數不低于13人且在15天內可抵達美國的客輪）的上報數據進行了分析[4]。同時，為了確定急性胃腸炎暴發原因，CDC回顧了實驗室結果，并對時間趨勢進行了檢驗。研究過程中發現，乘客的急性胃腸炎發生率由2008年的每10萬旅行天數27.2例下降至2014年的22.3例，而船員的急性胃腸炎發生率基本保持不變（2008年為每10萬旅行天數21.3例，2014年為21.6例）。然而，2012年乘客和船員的急性胃腸炎發生率均顯著高于2011年與2013年，這可能與新出現的諾如病毒GⅡ.4悉尼株有關[5]。2008—2014年期間，共有郵輪急性胃腸炎暴發報告133起，其中95起（71%）有樣本可供檢測，檢測發現其中92起（97%）是諾如病毒所致。對其中80份樣本進行諾如病毒的基因型進行鑒別，其中59份（73.8%）為GⅡ.4病毒株。當乘客在郵輪上出現腹瀉或嘔吐癥狀時，應立即向船上的醫療中心報告，以評估癥狀、給予合理治療并采取控制措施。

根據美國外國檢疫條例（foreign quarantine regulations），外國港口駛出的客輪（包括郵輪）應在抵達美國24 ～36小時前向美國CDC船舶衛生項目（Vessel Sanitation Program，VSP）機構報告船上符合腹瀉診斷標準的病例數量，即使沒有病例也應報告[6]。如果達到VSP的預警界值[乘客或船員中累積罹患率（指整個航程中的罹患率）不低于2%]或出現暴發（乘客或船員中累積罹患率不低于3%），還需提交額外報告。腹瀉病的暴發情況公布于VSP的網站（http：//www.cdc.gov/nceh/vsp）。2001年，VSP和郵輪行業將腹瀉病的定義擴大為包括急性胃腸炎，以便更徹底地發現和應對導致腹瀉和嘔吐的疾病[4]。

利用最新提交的報告對2008—2014年期間的數據以每船和每次航程為單位進行了分析。由于航程少于3天的郵輪上的乘客在上岸后發作相關疾病可能性更大，而航程大于21天的郵輪（例如，環球郵輪）的報告數據通常不完整，故分析中僅納入航程為3 ～21天的郵輪。由于載客人數過少的客輪出現一例病例即可達到VSP的標準，因此載客數不低于100人的航程才被納入分析；不過提交報告的客輪中99%均載客大于100人。乘客和船員的急性胃腸炎發生率均按照每10萬旅行天數的發病人數計算，并對季節性進行評估。對每1000次航程中疾病的暴發頻率和每1000萬旅行天數中疾病的暴發次數也進行了計算。通過擬合線性回歸線來評估2008—2014年期間上述發生率的變化趨勢，并通過Cochran-Armitage趨勢檢驗來評估實際暴發次數的變化趨勢。采用Z檢驗分別比較2011年與2012年、2012年與2013年每10萬旅行天數的發生率。類似地，分別采用t檢驗和Z檢驗以同樣的年份配對方式比較每1000次航程中疾病的暴發頻率和每1000萬旅行天數中疾病的暴發次數。

2008—2014年期間，共計有32084次航程需要遞交VSP報告，每年遞交數量從4404份（2012年）到4808份（2014年）不等（表1）。在這些遞交報告的航程中，有29 107次（90.7%）為時長在3 ～21天之間且乘客人數大于100人。在此時間段內旅行的所有73599005名乘客中，共報告了129678例急性胃腸炎病例；而在28281361名船員中（每段航程上報給VSP的船員數量總和），共報告了43132例（0.15%）病例。

乘客中急性胃腸炎的發生率從每10萬旅行天數20.9例（2013年）到27.2例（2008年）不等，而船員中為每10萬旅行天數19.3例（2013年）到21.6例（2014年）之間。乘客和船員的疾病發生率均呈現下降趨勢，但差異均無統計學意義（乘客：P=0.16；船員：P=0.96）。然而，2012年乘客和船員的疾病發生率均明顯高于2011年（乘客：P<0.01；船員：P=0.02）和2013年（乘客：P<0.01；船員：P<0.01）。2008—2014年期間，疾病發生率較高的月份為10月至次年4月。

急性胃腸炎的年暴發頻次，在乘客中為15次（2011年和2014年）至27次（2012年）不等，每1000次航程暴發3 ～6.5次；在船員中為1次（2008年、2011年、2012年和2013年）至4次（2009年和2014年）不等，每1000次航程暴發0 ～0.8次（表1）。盡管差異沒有統計學意義（乘客：P=0.89；船員：P=0.98），這些變化呈線性下降的趨勢。所有船員暴發中僅有一次與乘客暴發同時發生。

每1000萬旅行天數中的暴發次數隨年份發生變化，在乘客中為1.8次（2014年）至3.3次（2012年），船員中為0.3次（2013年）到1.5次（2009年）。盡管每1000萬旅行天數中的暴發次數和發生率的數值隨年份降低，但差異無統計學意義（乘客：P值分別為0.52和0.29；船員P值分別為0.96和0.89）。然而，2012年乘客中急性胃腸炎發生率與2011年相比顯著增長（P=0.04），而與2013年相比差異無統計學意義（P=0.06）。2012年船員急性胃腸炎的暴發率與2011年和2013年相比，差異均無統計學意義，P值分別為0.50和0.49。

在29107次航程中，133次（0.5%）報告有單次暴發，其中97次單次暴發（71%）有臨床留樣可供檢測。經檢測發現，87次（92%）為單純病毒性暴發，3次（3%）為細菌性暴發，4次（4%）為病毒和細菌共同導致，另有1次暴發的病因是病毒和寄生蟲。由病毒引起的急性胃腸炎暴發，其病毒均為諾如病毒，既包括單純由病毒所導致的暴發，也包括由病毒和細菌混合感染所導致的暴發。在郵輪乘客的急性胃腸炎暴發中，涉及的細菌包括腸產毒性大腸埃希氏菌（Escherichia coli）（6次）、宋內志賀氏菌（Shigella sonnei）（1次）和空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni）（1次），另有1次僅涉及船員的暴發由產氣莢膜梭菌（Clostridium perfringens）引起。此外，圓孢子蟲（Cyclospora cayetanensis）導致了1次寄生蟲性腸炎暴發。研究過程中，在129678例乘客急性胃腸炎病例中，僅有19273例（14.9%）來自暴發（29107次航程中的133次）疫情，其中13568例（70.4%）來自經實驗室確認的諾如病毒為病因的暴發疫情。同樣，在43132例船員急性胃腸炎病例中，僅有1984例（4.6%）為暴發，其中1343例（67.7%）來自因諾如病毒引起的暴發。

討論

2008—2014年期間，要求遞交VSP報告的所有航程中，共計約有7350萬名乘客，其中172810名乘客和船員符合VSP急性胃腸炎病例的定義，分別占乘客和船員總數的0.18%和0.15%（暴發病例及非暴發病例均包括在內）。在經臨床樣本檢測驗證的郵輪暴發中，92%由諾如病毒引起，第2位常見病因為腸產毒性大腸埃希氏菌。諾如病毒傳染性高，易于傳播，尤其是在人群密集居住的環境中（例如，長期護理機構或宿舍），并且可長時間在環境表面維持傳染性[7-8]。良好的手部衛生狀況對預防急性胃腸炎的暴發至關重要，包括在郵輪上。達到這一目的的最佳方法是用肥皂和水洗手，因其可機械清除手上的病毒[7，9]。單獨使用含酒精的消毒液效果有限，但可與水和肥皂洗手聯合使用[7]。

腸產毒性大腸埃希氏菌引起的暴發均發生在美國本土以外，由中南美洲返回美國的船上?？傮w上，2008—2014年期間，在乘客和船員中共有14911例急性胃腸炎病例與諾如病毒暴發相關，這一數字僅占該時間段美國本土估計發生的1400萬例諾如病例的0.01%[3]。所有被研究年度的10月至次年4月郵輪急性胃腸炎的月發生率均高于其他月份，在2012年的發生率最高，因為當時出現了諾如病毒的新病毒株（GⅡ.4悉尼株）[5]。郵輪急性胃腸炎的總體季節趨勢及2012年的高發現象與美國非郵輪急性胃腸炎的暴發數據特征相似，后者顯示每年11月到次年4月的發病率更高，且在發現新型諾如病毒株的年份會出現更多病例[3]。

船員中急性胃腸炎的發生率和急性胃腸炎暴發次數始終低于乘客，這可能有多種原因。首先，對出現急性胃腸炎的船員而言，有嚴格的報告和隔離要求[4]。由于船員可通過處理食物或者與乘客接觸導致急性胃腸炎的傳播，所以當船員出現腹瀉或嘔吐癥狀卻未進行報告時，他們將面臨著包括終止雇傭在內的處分。其次，由于已知良好的手部衛生可以限制諾如病毒的傳播[9]，所以所有船員用餐處的入口均要求設置洗手處，并監督船員使用，在處理食物的場所也要求設置洗手處，以保證“任何雇員步行8米（26英尺）范圍內必須有洗手處”[10]。作為保證食物安全的額外措施，船員不可直接用手接觸供直接食用的食物[4]。最后，郵輪公司不斷致力于為乘客和船員排除妨礙報告的因素，并且為了獲得醫療評估、治療和監護，鼓勵任何腹瀉和嘔吐的即時報告。

本報告的研究結果可能存在至少4方面的局限性。第一，不涉及國外港口的或者未超過VSP警戒線（或暴發閾值）的航程不要求遞交VSP報告，因此結果可能無法反映美國水域內所有航程的情況。第二，只有當航程是由國外港口駛入美國港口，或者當乘客（或船員）中急性胃腸炎累計發生率超過VSP的警戒值（或暴發閾值）的航程時，才要求遞交VSP報告，而在美國國內港口間航行且累計發生率低于VSP閾值的船只不要求遞交報告。因此，這些數據可能無法反映到達航程終點站時的最終病例數。第三，本研究中的病例數僅包括在船上出現癥狀并向船員報告的病例，而出現急性胃腸炎癥狀卻未報告的人數不得而知，因而總病例數可能被低估。最后，2011年，為了和聯邦政府規章和世界衛生組織對腹瀉的定義保持一致，VSP將“或高于正常頻次”加入腹瀉的定義。此項增加可能影響符合腹瀉定義的人數，因為這要求評估“正常排便次數”而不只是簡單記錄24小時內不低于3次稀便的頻率。

研究時段中，郵輪急性胃腸炎的暴發次數和嚴重程度雖存在波動變化，但總體低于2001—2004年期間的報告結果[2]。與郵輪行業的密切合作使得VSP能更迅速地為郵輪公司和急性胃腸炎發生水平高于預期的船只提供支持。急性胃腸炎的早期發現、郵輪行業制定和執行《暴發預防和應對方案》（Outbreak Prevention and Response Plans）[4]以鑒別和控制暴發、采用對諾如病毒替代物已知有效的流程和化學消毒劑、主動尋找限制急性胃腸炎傳播的策略，以及采用最新的可靠證據，可能是暴發的次數減少和嚴重程度降低的原因。