負壓創面治療技術修復難愈性創面

葛華強　林樾　燕辛　許澎　鄭東風　吳杰　譚謙

[摘要]目的：探討負壓創面治療技術在難愈性創面修復中的臨床應用及療效。方法：對2015年10月至2017年10月住院的50例慢性難愈性潰瘍患者行負壓創面治療，后期行植皮或者有利皮瓣修復。結果：50例慢性難愈性創面患者經過清創、負壓封閉引流治療后，小部分患者直接痊愈，大部分患者創面明顯改善，為二期植皮或皮瓣手術修復創造了條件，取得了滿意臨床效果。結論：負壓創面治療技術是一種促進創面愈合的治療技術，已成為創面處理領域重要的治療手段之一，為很多難愈性創面的處理提供了一個較為便捷、有效的方法。

[關鍵詞]負壓創面治療技術；難愈性創面；糖尿病足；電燒傷；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0018-04

難愈性創面的發生通常是由于感染、組織灌注不良、糖尿病、正常及非正常原因的細胞衰老等導致創面有序的愈合過程被破壞，進入一種病理性炎癥反應狀態。負壓創面治療技術（Negative pres sure woundtherapy，NPWT）作為創面治療的新方法，通過將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持在負壓狀態，從而達到創面治療目的。NPWT包括負壓封閉引流法（vaeuumsealing drainage，VSD）和負壓輔助愈合（Vacuum assistedclosure，VAC）兩項關鍵技術。目前為止，NPWT被廣泛用于壓瘡、下肢靜脈潰瘍、糖尿病性足潰瘍、深度燒傷殘余創面等慢性難愈性創面治療，療效顯著。2015年10月至2017年10月，筆者科室應用負壓創面治療技術治療50例不同病因導致的難愈性創面患者，臨床效果顯著，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組患者50例，男性31例，女性19例；年齡22～89歲，平均65歲；病程1個月～6年，平均4個月；其中燒傷后殘余創面9例，糖尿病性潰瘍14例，外傷后軟組織壞死形成潰瘍12例，血管性潰瘍4例，壓迫致褥瘡形成6例，手術切口愈合不良5例。

1.2材料：武漢維斯第公司生產的一次性使用負壓引流護創材料；Kinetic Concepts，Inc.（KCI）公司生產的負壓輔助愈合治療系統用耗材。

1.3治療方法

1.3.1臨床評估：對患者進行完整病史采集和全面體格檢查、血管評估以及創面綜合評估、實驗室檢查及全身狀況綜合評估。

1.3.2全身治療：本組多為高齡患者，一般情況差，基礎疾病多，貧血、低蛋白血癥，電解質紊亂，需行營養支持及對癥處理；潰瘍合并感染者，根據分泌物培養及藥敏結果靜脈使用敏感抗生素控制感染；糖尿病性潰瘍需控制血糖水平；部分下肢動脈閉塞患者可請血管外科介入治療。

1.3.3創面處理：根據創面情況換藥，去除失活組織。糖尿病足及褥瘡等創面在無手術禁忌證的情況下，盡早手術清創，切除潰瘍或明顯壞死組織，盡量保留神經和肌腱的完整性，骨、肌腱及神經外露的創面可暫時使用負壓材料覆蓋。

1.3.4負壓創面治療技術：①引流前需適當清除創面壞死組織，徹底止血，用酒精擦洗損傷創面周圍皮膚以脫脂；②根據創面大小選用相應規格的材料，適當修剪敷料以符合創面大小形狀，使其與創面充分敷貼，必要時可縫合固定；③以半透性生物貼膜封閉創面；④將引流管接中心負壓或負壓引流盤接KCI公司生產的負壓創傷治療儀，醫用泡沫即刻塌陷，顯現出其輪廓，無氣流響聲示封閉良好，VSD保持0.01～0.03MPa壓力行不間斷持續吸引，VAC可根據創面類型選擇相應模式如褥瘡、網狀植皮模式、手術切口裂開傷口、Ⅱ度燒傷、急性/外傷傷口，不同模式的負壓值都有一定范圍限制如慢性潰瘍模式負壓值最低50mmHg，最高175mmHg。注意外接引流管是否通暢，如創面分泌物多，容易堵管，必要時可更換引流管，保持負壓引流通暢；⑤5～7d后可拆除VSD或VAC負壓引流裝置，如有必要可更換材料繼續治療，待創面清潔，肉芽組織生長良好后，行手術修復創面；⑥注意避免引流管或者吸盤部位受壓造成繼發損傷。

1.3.5手術修復創面：少數患者無需手術治療，經多次負壓創面治療后創面可痊愈。但大部分患者創面無法自行愈合，需待創面形成鮮嫩肉芽組織后，再行刃厚或中厚自體游離皮片移植修復創面，如有肌腱、神經或骨質外露，需行局部皮瓣或顯微游離皮瓣移植修復創面。

2結果

本組50例患者創面均經VSD或VAC持續負壓吸引治療1～5次，平均2.5次，感染均得到有效控制，創面縮小，愈合進程明顯加快，且肉芽組織生長良好，暴露的肌腱、骨質均保持新鮮。2例患者經負壓創面治療后創面直接痊愈；48例患者通過二期植皮或皮瓣手術修復，其中1例患者接受游離皮瓣移植修復，1例植皮區部分皮片壞死，經換藥后創面痊愈。

3典型病例

3.1病例1：患者，女，57歲，系“左上肢紅腫破潰伴疼痛

二月”入院。乳腺癌化療藥物外滲引起左上肢皮膚破潰紅腫不愈。創面情況：左上肢上臂內側約3cm×3cm大小皮膚缺損，皮下約3cm×10cm潛行腔隙，創面少量分泌物，周圍皮膚色素沉著，整個上臂腫脹，皮溫高。入院后全麻手術清創，徹底暴露潛行腔隙，清除皮下壞死組織和筋膜，給予VAC負壓吸引，1周后全麻手術清除壞死組織再次更換VAC，經3次手術清除壞死組織及負壓吸引治療后，壞死組織基本清除干凈，肉芽新鮮后予減張線間斷縫合關閉切口，皮下放置半管引流，創面覆蓋VAC，術后5d床邊拔除引流半管后更換VAC，1周后拆除VAC，2周后拆線，切口完全愈合。見圖1～6。

3.2病例2：患者，男，62歲，因“高壓電擊傷后左手、前臂顏色灰暗半月余”入院。創面情況：左手及左前臂創面約6%，局部腫脹，左前臂可見肌肉、肌腱外露，創周焦痂。為盡量保留左前臂長度，行左前臂中段截肢術，殘端無軟組織覆蓋，暫時予VAC覆蓋。1周后予股前外側游離皮瓣移植修復創面，創面一期愈合。見圖7～10。

3.3病例3：患者，男，72歲，系“發現左足第2、3、4趾皮膚破潰三月”入院?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿〔∈芳s20年。創面情況：左足第2、3、4趾皮膚干性壞疽，足底腫脹，有少量膿性分泌物，伴惡臭，左足背動脈搏動減弱。入院后予以創面清創、換藥，抗感染等對癥處理，患者入院檢查有肺部感染、貧血、低蛋白血癥，全身感染嚴重，全麻風險極大，局麻監護下行“左足潰瘍清創+2、3、4趾截趾術”，術后予抗感染、換藥等對癥處理?；颊邉撁鏌o法一期愈合，于術后1周在患者及其家屬同意下多次行創面VSD治療，待創面肉芽組織新鮮后，行“游離皮片移植術”修復足底創面及“左足第5趾截趾術、剔骨皮瓣”修復足背創面，2周后創面痊愈出院。見圖11～16。

4討論

隨著社會經濟的不斷發展，人口老齡化程度不斷加劇，糖尿病和老年慢性病的多發等多種原因導致的體表慢性難愈性創面已嚴重影響老年人的生命健康。慢性難愈性創面發病機制復雜、病程長、影響因素眾多、治療難度大及治療費用高等特點，嚴重影響患者的生活質量，加重家庭與社會負擔。

如何盡快使慢性難愈性創面愈合，是困擾醫生的一大難題。傳統治療措施主要以外科清創換藥為主。創面負壓封閉引流、外源性生長因子、干細胞移植、組織工程皮膚移植、光電治療以及基因治療目前也用于慢性難愈性創面的治療。多種治療措施相結合也能取得不錯療效。筆者科室曾收治1例因自身免疫性疾病導致雙小腿皮膚潰爛患者，該患者長期口服激素，入院時創面污穢分泌物多，1次創面負壓治療后滲出減少，創面較前清潔，但是肉芽組織仍不新鮮，給予脂肪來源血管基質成分（Adipose-derivedstromal vascular fraction，SVF）局部注射結合創面負壓治療，待肉芽新鮮后行刃厚皮片移植創面一期愈合。

廖新成等根據病因學將慢性難愈性創面分為8大類型，分別為靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、代謝性潰瘍、感染性潰瘍、惡性潰瘍、放射性潰瘍、創傷性潰瘍。根據病因的不同，需要積極治療原發?。喝缃獬轮珓用}閉塞，控制血糖，控制感染等。需要血管介入外科、內分泌科等多學科通力合作治療慢性難愈性創面。

小面積缺損通過NPWT治療能使創面愈合。大面積缺損創面或者骨和肌肉神經外露的部位需要植皮手術、局部皮瓣轉移甚至游離皮瓣移植才能修復。創面負壓治療使創面肉芽組織新鮮、減少創面細菌數量，可有效控制感染，為植皮或皮瓣修復創造有利條件。NPWT促進創面愈合的機制：①加強創面局部血液循環，增加血流量，通暢的血液循環能保證創面修復所必需的氧和營養物質，促進肉芽組織生長，加速創面愈合；②減輕創面組織水腫，負壓吸引有利于傷口滲出液和壞死組織的清除，減輕了細胞和組織間的壓力，改善局部血流循環；③封閉負壓環境可防止細菌侵入，抑制細菌生長：細菌感染常會延緩創面愈合，而NPWT治療能及時吸引滲液以及壞死組織，營造密閉的負壓環境，使創面與外部隔絕，破壞了細菌生長繁殖的環境，同時能阻止外來細菌侵入，降低交叉感染發生率。低氧或者相對缺氧的狀態既可抑制創面細菌生長又可促進成纖維細胞的增殖，加快創面愈合；④負壓引起的機械應力可促進細胞增殖、組織修復：負壓在創面上產生一種機械應力，這種力作用于細胞膜上將物理的牽張力轉化成生物化學變化，從而促進細胞增殖、血管生成，加速創面愈合。

胡愷軒等用NPWT治療復雜性和難愈性創面，可以降低感染風險，縮短住院時間，為患者節約治療費用。Dettmers等在治療胸部感染性傷口，認為普通換藥方式增加了治療時間以及手術難度，花費更高。NPWT成本效益的國內外研究尚未得出統一結論。目前我國應用NPWT的費用仍較高。多位學者報道了利用紗布、3L粘貼手術巾、負壓引流球等材料自制封閉式負壓吸引裝置也能取得不錯的療效。

VAC使用過程中如發生堵塞或者泄露機器能自動報警，能盡早提醒醫護人員處理，但是VAC材料費用較高；VSD使用過程中泄漏及堵塞不會自動報警，需加強巡視，同時需加強陪護人員的健康宣教，發現VSD蓬松無塌陷，立即告知醫護人員及時處理。使用過程中如有堵塞可使用生理鹽水沖洗管道，如血漬凝固無法沖洗可更換引流管。

陳波等提出NPWT負壓的大小和周期性、傷口填充材料、以及使用總時長等都可能成為影響傷口愈合的關鍵因素。杜仲等在口腔頜面運用VSD也有同樣的困惑，目前尚沒有統一的規范。NPWT最適負壓值的設定，間歇性或持續性負壓吸引的選擇各類文獻都沒有明確定論。根據經驗使用VAC負壓設定75～125mmHg，持續負壓吸引；使用VSD負壓設定0.01～0.02MPa，為持續中心負壓吸引。應根據患者耐受情況進行動態調整，如一開始患者不能耐受可從適當的較低負壓值開始逐步上調到目標負壓值。惡性潰瘍、活動性出血屬于NPWT治療的絕對禁忌證。NPWT治療過程中需保持引流通暢，注意觀察引流液的數量與性質，如每日引出大量液體需關注是否存在電解質紊亂并需及時糾正。

負壓創面治療技術是外科引流技術的革新，與傳統開放式換藥相比具有傷口愈合快、感染率低、減少換藥次數，提高患者舒適度，縮短愈合時間和住院時間等優勢，值得在慢性難愈性創面治療中運用推廣。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉