清氣涼營湯對腎綜合征出血熱（發熱期）及淋巴細胞亞群的干預效果觀察*

★徐如龍 陳宏義 涂相林 王淑梅（南昌市第九醫院感染一科 南昌　330002）

腎綜合征出血熱亦稱流行性出血熱，是由漢坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性傳染病。江西省發病率最高的地區為宜春地區［1］。近年病例分布在歷年低發地區［2］，男性發病占總發病人數比例明顯高于女性，農民或民工發病占多數［3］。如能幫助發熱期直接進入多尿期，對縮短病程及改善預后具有極為重要的意義。基于清瘟敗毒飲的清氣涼營湯，經過了臨床多年的檢驗，本研究采用隨機、中西醫結合與單純西醫治療平行對照的臨床設計，觀察清氣涼營湯對腎綜合征出血熱（發熱期）的臨床干預效果，現將觀察情況報道如下。

1　資料與方法

1.1研究方法 采用隨機、中西醫結合與單純西醫治療平行對照，將納入對象按照觀察組與對照組1∶1進行分配，參加臨床隨機對照試驗。

1.2研究對象 本研究選取本院2014年11月—2017年6月經診斷為腎綜合征出血熱伴有發熱（發熱期）的住院患者80例。

1.3診斷標準

1.3.1西醫診斷標準 根據《傳染病學》［4］制定。（1）有明確感染病原體。（2）具有傳染性。（3）具有流行病學特征——傳染源、傳播途徑和人群易感性。（4）有發熱及出血的臨床表現。主癥：發熱，頭痛，眼眶痛，腰身痛，面紅目赤，頸胸部潮紅，便秘，小便短赤，皮膚黏膜出血點或瘀斑；兼癥：咳嗽，咽痛，口渴，納差，惡心嘔吐，呃逆，四肢濕冷等。（5）實驗室檢查：①尿中出現蛋白；②白細胞總數升高，出現異型淋巴細胞，血小板數下降，發熱后期及低血壓期血液濃縮，血紅蛋白增高；③血特異性抗原或核酸檢測陽性。具備第4項、第5項①②，或第4項、第5項③，均可診斷。

1.3.2發熱期中醫證候診斷標準 參照《中醫診斷學》［5］制定。氣營兩燔證：高熱或潮熱，口渴，面紅目赤，肌膚黏膜出血點增多，隱有瘀斑，煩躁不安，神志恍惚，腹痛便秘，舌質紅或紅絳，苔黃或黃燥、焦黑，脈數或小數。

1.4治療方法 對照組：采用西醫治療，包括抗病毒、減輕外滲、改善中毒癥狀、預防DIC等。

觀察組：在對照組基礎上加用中藥協定方清氣涼營湯治療至熱退24h。清氣涼營湯組方：生石膏30g，生地18g，麥冬15g，水牛角粉1.8g沖服，黃連9g，丹皮9g，赤芍12g，玄參12g，連翹12g，梔子12g，黃芩12g，知母15g，竹葉9g，炙甘草15g。每日1劑。水煎，口服或鼻飼，分次1日內服完。

1.5觀察指標 （1）臨床觀察指標：體溫8h檢測1次；癥狀每天觀察2次，病情變化隨時觀察；體征每天觀察2次，病情變化隨時觀察。（2）動態觀察和檢測的實驗室指標（治療前0及治療后第3、6、9天）：血常規，尿常規，肝腎功能，心肌酶譜，電解質，凝血六項；免疫學指標（CD3+、CD4+、CD8+）；中醫癥狀體征評分。

1.6干預評價指標 （1）主要結局指標：病死率；并發癥的發生率、重型轉歸比例；退熱時間（體溫＜37.4℃且持續24h及以上定為退熱）；出血時間（血小板恢復正常時間）；腎功能恢復時間。（2）次要結局指標：中醫臨床癥狀體征分級評分；安全性結局（以不良事件為計算依據）。

1.7統計學方法 采用SAS9.2統計分析軟件對數據進行統計學處理及分析。對服從正態性計量資料的采用均值±標準差進行統計描述，對偏態分布計量指標采用中位數（P25-P75）表示，對分類資料采用頻數（百分比）形式進行統計描述。對連續性指標組間比較采用成組t檢驗或wilcoxon檢驗，分類資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法，對治療前后的組內比較采用配對t檢驗或符號秩和檢驗，對正態性指標治療后的組間比較采用校正基線的協方差分析。分析時采用的檢驗水準為α=0.05，即當P＜0.05時，認為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般資料的比較 見表1。兩組患者的年齡、身高、體重（t檢驗）、性別分布情況（卡方檢驗）等一般資料的組間比較均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較（n=40）

2.2兩組中醫臨床癥狀體征評分的比較 見表2。中醫癥狀體征評分在入組時兩組間無明顯差異，治療后第3、6、9天觀察組評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表2　兩組中醫臨床癥狀體征評分比較（n=40） 分

2.3兩組重型轉歸情況的比較 見表3。第3天觀察組重型轉歸患者要明顯少于對照組，差異具有統計學意義，第6、9天兩組無重型患者均達到92.5%和100%，差異無統計學意義。

表3　兩組重型轉歸情況比較（n=40） 例（%）

2.4兩組退熱評分及時間的比較 見表4。入組時兩組間發熱評分無明顯差異，第3天觀察組評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義。第6、9天兩組發熱評分均為0，兩組間無明顯差異。觀察組的退熱時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義。

表4　兩組退熱評分及時間比較（n=40）　分

2.5兩組血小板指標的比較 見表5。入組時兩組間血小板指標無明顯差異。第3、6、9天觀察組血小板指標明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表5　兩組血小板指標比較（n=40）　109/L

2.6兩組出血時間的比較 見表6。觀察組出血時間（血小板恢復正常時間）明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表6　兩組出血時間比較（n=40）例（%）

2.7兩組腎功能指標的比較 見表7。入組時兩組間尿素、肌酐值無明顯差異，第3、6、9天對照組尿素和肌酐水平均明顯高于觀察組，差異具有統計學意義。觀察組腎功能恢復時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義。

表7　兩組腎功能指標比較（n=40）

2.8兩組淋巴細胞亞群的比較 入組時兩組間CD3、CD4、CD8、CD4/CD8無明顯差異，第6天兩組間的差異具有統計學意義。觀察組第6天/第3天的比值明顯高于對照組，差異具有統計學意義。對照組CD4數值在治療前后無明顯變化，差異無統計學意義；觀察組CD3比值在治療前后無明顯變化，差異無統計學意義，其他各指標在治療前后均發生明顯變化，差異均具有統計學意義。

表8　兩組淋巴細胞亞群比較（n=40）

3　討論

腎綜合征出血熱屬于“溫病”范疇。亦稱疫斑熱，從其發病特點來看，患者常有短暫的衛分證或直接進入氣營兩燔證。本病的病理中心在氣營，即為該病的基本病機。本病發病后可迅速出現氣營兩燔證，若能及時干預，往往可以阻斷病情的持續進展，避免進入危重階段；其次，氣營兩燔證基本貫穿發熱期、低血壓休克期和少尿期，持續時間較長，且低血壓休克期和少尿期病情均為危重，因此無論病情如何變化，都應注意清氣涼營法的使用，保證方證相應，以期預后良好。傳統觀點認為“衛之后方言氣，營之后方言血”，疫斑熱的初期階段可出現發熱，頭痛，臉部、頸部和上胸部發紅，眼結膜充血，皮膚黏膜瘀斑等典型的氣營兩燔表現，周仲瑛教授由此認為，本病發熱期的基本病機即為氣營兩燔［6］。疫斑熱雖可有衛分證，但常不明顯，往往直接演變成氣分證或氣營兩燔證。疫斑熱初期以清熱涼營法干預是產生療效的關鍵，治法得當，可截斷病情，縮短病程［7］。清氣涼營法是在臨床實踐中逐漸總結的特異性治法，倡導“到氣就可氣營兩清”，以截斷病勢。鄭洪德［8］通過臨床觀察表明，中西醫結合治療流行性出血熱發熱期，在提高越期率和機體的整體恢復方面作用顯著。清氣涼營注射液具有抑制多種流感病毒、流行性出血熱病毒等作用，并有調節機體免疫功能作用，增強人體的抗病能力，祛邪而達到扶正的效果［9］。清瘟敗毒飲具有解熱、抗菌、抗病毒等藥理作用，治療流行性出血熱等感染性疾病的療效顯著［10］。李紹民等［11-12］觀察口服清瘟敗毒飲等中西醫結合治療流行性出血熱，通過檢測患者CD+4、CD+8細胞的數量及 CD+4/ CD+8比值等，發現該方可明顯改變臨床癥狀，且中西醫結合方法優于單純西藥治療。

本課題協定方基于清瘟敗毒飲，針對氣營兩燔為基本病機，給予清氣涼營。方中重用石膏直入胃經，使其敷布于十二經，退其淫熱，配知母、甘草，乃取法白虎湯，意在清熱保津；佐以黃連、犀角、黃芩瀉心肺火于上焦，丹皮、梔子、赤芍瀉肝經之火，黃連、黃芩、梔子共用，為仿黃連解毒方義，意在通瀉三焦火熱；犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黃湯之成方，是為清熱解毒、涼血散瘀而設，配清氣法以治氣血兩燔之證；連翹、玄參解散浮游之火；生地、知母抑陽扶陰，瀉其亢甚之火，而救欲絕之水；竹葉清熱利尿，加麥冬養陰生津；炙甘草調和諸藥，防苦寒傷胃。本次臨床觀察結果表明：觀察組重型轉歸比例、退熱時間、血小板復常時間、腎功能復常時間均明顯少于對照組，該方臨床干預流行性出血熱發熱期效果良好。本研究中觀察組無1例不良事件發生，治療安全，兩組均無病死及并發癥病例。觀察組CD3比值在治療前后無明顯變化，CD4、CD8、CD4/CD8指標在治療前后均發生明顯變化，表明中西醫結合治療對淋巴細胞亞群的干預有效。在病毒性疾病的治療中，中醫學從整體入手，調節機體的免疫力，中醫藥有雙向調節作用，可通過調節機體免疫力抗病毒。中醫藥對病毒感染性疾病的作用是肯定的，在人類延續歷程中會有新的病原微生物不斷出現，產生新的疾病，對付這些疾病，中西醫結合是最重要的治療手段。

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