錐形束CT分析上頜竇與上頜牙的解剖關系

高筱萌，高清平，耿坤，伍藝偉，扶瓊瑤，吳莉玲

（1.中南大學口腔醫學院，湖南 長沙 410078；2.中南大學湘雅醫院口腔醫學中心，湖南 長沙 410008）

上頜竇是位于上頜體內的錐形腔隙，可分為尖、基底部、前、后、上、下壁；竇腔大小不等，左、右側可不對稱。錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）自20世紀末由意大利和日本學者研發以來，我國各口腔醫學院校以及專科口腔醫院逐步廣泛引進。利用CBCT對上頜竇的解剖形態研究，對于評估上頜竇炎癥來源和上頜牙牙根根尖手術入路、風險，上頜竇提升術，牙種植術等具有重要指導意義[1-5]。本實驗利用CBCT及INVIVO 5評估上頜牙與上頜竇的毗鄰情況、上頜竇下壁竇分隔情況、上頜竇最低點以及上頜竇形狀、是否對稱，從而獲得正常人上頜竇解剖形態的共性以及個體差異性，以指導口腔外科、修復科、牙體牙髓科相關疾病的診斷和手術治療。

1　資料與方法

1.1　資料及納入標準

選取2015年1月-2016年6月于中南大學湘雅醫院口腔醫學中心攝片169例漢族人CBCT影像資料。其中，男84例，女85例；年齡18～70歲，平均44歲。參照中國現代年齡分段將實驗人群分為3組：青年組（18～40歲）97例，中年組（41～65歲）56例，老年組（66～70歲）16例。研究對象均符合以下標準：上頜牙（含上頜第3磨牙）無缺失，上頜牙無修復體及金屬充填物，上頜牙槽嵴吸收在根長1/3以內，上頜竇黏膜無明顯增厚及可視病變。

1.2　儀器與設備

采用CBCT機（德國卡瓦公司）進行掃描。掃描參數：可視范圍20 cm×19 cm，管電壓120 kV，管電流37.07 mA，曝光時間26.9 s。掃描完成后圖像進行三維重建，層厚0.25 mm，最終數據以DICOM 3.0格式輸出保存。數據處理軟件：eXam Vision。患者拍攝體位：患者端坐于掃描架內，眶耳平面平行于地面，后牙輕咬于牙尖交錯位，平面及正中矢狀面與光標重疊。掃描范圍：上下頜全牙列。所有拍攝均由湘雅醫院口腔放射科同一名專業技師完成。對掃描的影像用系統自帶軟件及INVIVO5進行三維重建和矢狀層面與冠狀層面分析。間隔20 d后隨機選取20例進行重測。

1.3　方法

1.3.1上頜竇下壁覆蓋牙位 在全景平面上觀測上頜竇下壁覆蓋上頜牙牙根情況，見圖1。

圖1　上頜竇覆蓋上頜牙牙根情況

1.3.2上頜竇竇分隔的觀測及位置觀測上頜竇竇分隔取INVIVO5 ArchSection界面，根據SHEN[6]的分類，上頜竇竇分隔位置的分類可以分為前部（第2前磨牙的遠中面至近中）、中部（第2磨牙的遠中面至第2前磨牙的遠中面）、后部（第2磨牙的遠中面至遠中），見圖2。

1.3.3上頜竇最低點的觀測當患者按上述體位正坐時，在Superimposition界面的水平面上找到上頜竇最低點所在位置，調動不同層面觀察最低點所對應牙位，見圖3。

1.3.4上頜竇冠狀面形狀及是否對稱在INVIVO5 Section界面，經過雙側眶下孔下緣做一水平面，觀測上頜竇水平面形狀。并調動不同層面觀測兩側上頜竇是否對稱，見圖4。

1.4　統計學方法

使用SPSS20.0軟件進行數據分析，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，3組之間比較有統計學意義則進行χ2檢驗，檢驗水準α'=0.0167。

圖2　上頜竇竇分隔及位置

圖3　上頜竇最低點

圖4　上頜竇水平面形狀及對稱情況

2　結果

2.1　測量者內信度檢驗結果

20例樣本由2名觀察員在間隔20 d分別測量，各組數據ICC值均在0.9以上。

2.2　上頜竇下壁覆蓋上頜牙牙根情況

338個上頜竇中有196個（57.99%）上頜竇下壁從前向后覆蓋第2前磨牙至第3磨牙牙根，8個上頜竇（2.37%）下壁蓋過尖牙至第3磨牙牙根（見表1）。性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。不同性別的左側上頜竇下壁覆蓋上頜牙根尖位置與年齡有關，3個年齡組左側上頜竇下壁覆蓋上頜牙根尖位置中位數不全相同，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。青年 VS中年（Z男=-1.844，P=0.065；Z女=-1.598，P=0.110）， 青 年 VS老 年（Z男=-2.413，P=0.012；Z女=-2.806，P=0.005），中年 VS老年（Z男=-1.252，P=0.210；Z女=-1.234，P=0.217）,青年左側上頜竇下壁覆蓋牙位比老年左側上頜竇下壁覆蓋牙位靠前，差異有統計學意義。

表1　338個上頜竇下壁前界對應上頜牙牙根情況

2.3　上頜竇竇分隔的發生率及發生位置

在169例患者中，上頜竇下壁有竇分隔36例，只有左側上頜竇有且只有1個竇分隔的有8例（4.73%），只有右側上頜竇有且只有1個竇分隔的有8例（4.73%），左右兩側都各有1個竇分隔的有19例（11.24%），左側有2個竇分隔、右側有1個竇分隔的患者1例（0.49%）。在338個上頜竇中，11個上頜竇竇分隔位于前部（3.25%），28個上頜竇竇分隔位于中部（8.28%），17個上頜竇竇分隔位于后部（5.03%），竇分隔總發生率為16.57%。由于上頜竇竇分隔在本研究中發生率較低，未比較其與年齡性別的關系。

2.4　上頜竇最低點位于上頜牙牙位情況

在338個上頜竇中，190個上頜竇的最低點位于上頜6牙根方向（56.21%）（見表3）。性別差異無統計學意義（P＞0.05）。左側上頜竇不同性別的青年、中年、老年3個年齡組的上頜竇下壁最低點位置中位數不全相同，差異有統計學意義，男性右側上頜竇青年、中年、老年3個年齡組的上頜竇下壁最低點位置中位數不全相同，差異有統計學意義（見表4），故做兩兩比較。男性青年與中年上頜竇下壁最低點差異有統計學意義（P＜0.01），女性青年與中年左側上頜竇下壁最低點差異有統計學意義（P＜0.01），青年左側上頜竇最低點覆蓋牙位與老年左側上頜竇之間差異有統計學意義（P男=0.005，P女=0.000）（見表 5）。

2.5　上頜竇水平橫截面形狀

上頜竇水平面以類三角形居多，共250例，占73.96%，半月形61例，占18.05%，卵圓形27例，占7.99%。其中性別、年齡無統計學差異（P＞0.05）。

2.6　左右上頜竇對稱情況

144例上頜竇左右雙側對稱（85.21%），25例左右上頜竇不對稱（14.79%）。性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2　不同性別的上頜竇下壁覆蓋上頜牙根尖位置與年齡的關系

表3　上頜竇下壁最低點位置

表4　上頜竇下壁最低點位置與年齡的關系

表5　上頜竇下壁最低點位置與年齡的關系

3　討論

上頜竇作為上頜骨重要的解剖結構，其形狀、大小及變異對上頜牙的各種手術具有重要的警示意義，人解剖頭顱骨為研究上頜竇解剖的最好標本，但是難以獲取完整的大樣本，CBCT相比于全景片以及micro-CT已被證實對于硬組織具有準確顯影效果，并對上頜竇與上頜牙的關系有重要指示作用[1，7-8]。上頜竇氣化一般在18歲停止[9]，故本實驗納入18歲后氣化完成后上頜竇，測量其在CBCT上的解剖形態變異，具有實際指導意義。

3.1　上頜竇覆蓋牙位

上頜竇呈椎體形，其底為鼻腔外側壁，尖伸向上頜骨顴突，上壁為上頜骨眶面，前外壁為上頜骨的前外面，后壁為上頜骨的后面，下壁為上頜骨牙槽突。大致認為上頜竇下壁由前向后蓋過上頜第2前磨牙到上頜第3磨牙的根尖[10]。KAY[11]認為上中、側切牙與上頜竇關系較小，而前磨牙及磨牙則恒定位于上頜竇下方。SHARMA[12]曾報道過1例上頜竇內側壁異位尖牙萌出案例，表明上尖牙與上頜竇可能存在緊密關系。SHAHBAZIAN等[13]根據101例歐洲人202個上頜竇螺旋CT報道得出上頜竇前界6.6%位于上尖牙，48.7%位于上頜第1前磨牙，36.9%位于第2前磨牙，7.8%位于第1磨牙，與本實驗結果相近。在本實驗測量中，上頜竇下壁從近中向遠中最前覆蓋至尖牙牙根，且老年組左側上頜竇前壁的位置靠后，可能與不同地區種族、上頜竇的增齡性變化、上頜竇過度氣化有關，也有可能為符合納入標準的老年組數量有限所致，需進行進一步實驗。

3.2　上頜竇分隔

上頜竇分嵴在上頜竇形態以及解剖結構的研究中需引起注意，ROSANO[14]通過medline中收錄近30年22篇有關上頜竇竇分隔文章分析得出，上頜竇竇分隔發生率位于14.3%～33.3%，與本實驗結果16.57%一致。至今發現上頜竇竇分隔發生率最高可見TADINADA[15]的研究：59.7%上頜竇竇分隔發生率，與本實驗相比發生率高，可能與該研究的樣本含量少有關（36例）。SHEN[6]采用CT研究臺灣人竇分隔發生率，結果為29.31%，LI[16]采用CBCT研究發現江蘇人群上頜竇竇分隔發生率為44.81%，上述實驗結果與本實驗結果有所出入，可能與測量的儀器、方法、標準、樣本含量、人種有關。上頜竇下壁的竇分隔50%位于上頜竇中部區域，與SHEN和LI研究結果一致。ORHAN[17]等研究表明部分缺牙患者上頜竇竇分隔發生率大于完全牙列人群和牙列缺失患者，故推測本研究發現竇分隔發生率較低可能與納入標準中未包括上頜缺失牙者有關。

隨著種植牙技術和上頜竇提升術的開展，該解剖形態在術前設計以及術中實施均有重要意義，也是上頜骨增量最常涉及區域。由于該解剖形態的存在，使上頜竇側壁開窗的位置以及施耐德膜提升均變得復雜[18]，易造成膜穿孔和置入材料的失敗以及引起其他上頜竇相應并發癥，因此術前以及術中手術方案應充分考慮這一解剖結構的影響。對該解剖結構的處理，BOYNE等[19]主張在術中用骨鑿鑿斷后取出，以利于植入材料的植入。也有學者主張調整上頜竇開窗的位置并應避免折斷該分嵴，建議若分嵴較高，則在該分嵴的兩側分別開窗；若分嵴較低，則建議用“W”形狀的開窗方法[20]。WEN[21]根據上頜竇竇分隔的位置、高度、方向、數量給出容易、中等、難3種分類方式，并提供對應1、2、多個開窗手術方式及外側壁或牙槽嵴手術入路選擇。其他更好的處理方法有待于該分嵴的進一步研究和新技術的開展。

3.3　上頜竇最低點

近年來，關于上頜后牙牙根距上頜竇下壁距離研究較多，研究表明上頜第2磨牙與上頜竇底壁距離最近[22，4]，其對根管治療有指導意義。本實驗中，著重探究上頜竇的最低點所對應的牙位，對上頜牙種植術、上頜竇內外提升術有重要意義。實驗結果表明，大部分上頜竇最低點位于上頜第1磨牙，表明此區域為上頜種植手術竇穿孔好發區域。研究也指出在上頜第1磨牙種植術前常需要進行上頜竇外提升術增加骨量[23]。臨床工作者術前應攝CBCT觀測分析。在種植術前，患者若上頜后牙多牙缺失，則建議重點考慮第1磨牙牙位與上頜竇底的距離。

3.4　上頜竇的形狀與對稱性

在牙槽嵴頂上方約25 mm處平行于咬合平面做一水平平面，觀察上頜竇由前外側面、后外側面、內壁和上頜竇底圍成的平面，此平面即上頜竇提升術中操作區域，故其對相關手術操作存在影響。文獻[24]根據CBCT上上頜竇的形態對上頜竇提升術確定難易程度及分類，并根據分類決定上頜竇提升術類型，是否需要引導性骨再生術，植體一期植入還是二期植入等。卿玲[25]實驗結果表明上頜竇水平面形狀中類三角形占89.36%，類橢圓性占7.54%，半月形占3.10%，與本實驗結果基本一致。本實驗只在水平平面觀測上頜竇的形狀，以期后期對不同形態上頜竇術式的選擇提供分類依據。

熟悉上頜竇的CBCT影像表現是臨床工作者診斷上頜竇病變的基礎，雖上頜竇大體上為倒錐形，但不同個體上頜竇形態存在變異，故雙側上頜竇對比觀察更有利于其病變的判別及診斷。SHAHBAZIAN等[13]利用螺旋CT觀測發現101例患者有17%上頜竇不對稱，與本實驗結果相近。馬著彬等[26]應用頭部CT掃描對142個正常上頜竇以眼內眥外耳道連線為基準，掃描層厚5 mm，對上頜竇進行軸位與冠狀位掃描觀察竇腔形態，發現27%上頜竇不完全對稱，該結果誤差可能由觀測儀器不同及觀測主觀誤差引起。

綜上所述，中國人上頜竇下壁從上頜尖牙或前磨牙覆蓋至第3磨牙，其前界主要位于第2前磨牙，變異較多，隨年齡的增大，上頜竇寬度有減小趨勢；上頜竇下壁上竇分隔較常見且多位于第1、2磨牙區；上頜竇的最低點多位于第1磨牙處，大部分正常人上頜竇水平面以類三角形為主且左右側對稱，建議進行上頜牙種植術、根尖手術以及上頜竇提升術前應進行CBCT檢查仔細觀察分析。

參 考 文 獻：

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