麻醉解剖學多模塊教學法的探索與應用*

郭佳妮，李昌琪，熊鯤，童建斌，胡蓉，潘愛華，李芳

（1.中南大學湘雅醫學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學基礎醫學院 人體解剖學與神經生物學系，湖南 長沙 410013；3.中南大學湘雅三醫院 麻醉科，湖南 長沙410013；4.中南大學湘雅三醫院 疼痛科，湖南 長沙 410013）

1　當前麻醉解剖學教學現狀

麻醉解剖學是從麻醉學的角度研究人體局部配布規律及臨床應用的一門科學，所介紹的基本理論和基本知識是每一位臨床麻醉學工作者都必不可少的，作為麻醉學專業學生的主干基礎課程，研究和改革其教學方法具有重要意義。目前我國大部分醫學高校中麻醉解剖學教學采用傳統的教學模式，即以課堂講授麻醉解剖學基礎知識，輔以實驗室人體標本操作和觀察[1-2]。但是傳統的麻醉解剖學的教學存在以下問題：①麻醉解剖學與臨床課程自成體系，基礎課程與臨床麻醉相互脫節，學生在學習麻醉解剖時不知其對以后臨床麻醉工作的重要性，在以后的臨床麻醉操作時忘記解剖學知識；②學生對臨床麻醉常用的麻醉方法和阻滯途徑的解剖學基礎掌握不足，缺少這些麻醉方法和阻滯的實踐操作機會；③學生分析和解決問題的能力不足，對臨床麻醉案例可能出現的并發癥不熟悉，更不知如何應對。基于麻醉解剖學教學的諸多問題，改革現有的教學模式已迫在眉睫。

2　模塊教學法概述及在麻醉解剖學的構建與運用

模塊教學是國際勞工組織在二十世紀七十年代開發出來的培訓模式[3-4]。劉玲等[5]結合現代神經生物學的學科特點，利用“以器官系統為中心”的模塊教學搭建基礎與臨床的橋梁，有利于整合教學資源并引導學生形成科研思維能力。在臨床麻醉的見習教學中采用案例教學、問題式教學、模型訓練教學等相結合的多模塊教學能充分發揮各個教學模塊的長處，既有助于學生在學習中理論聯系實際，又充分訓練學生的臨床技能，是提高教學質量的有力措施[6]。筆者在2013～2015級五年制麻醉專業學生的麻醉解剖課程中，在進行麻醉解剖學基礎知識教學的基礎上，開展多模塊教學，包括臨床麻醉觀摩、模擬麻醉操作和討論臨床麻醉案例3大模塊。

2.1　臨床麻醉觀摩，增加學生學習興趣

依托湘雅三醫院的地緣優勢，在麻醉專業學生中開展實地臨床麻醉觀摩，每學期2次。第一次觀摩聯合腰麻病例，第二次觀摩全身麻醉插管病例、全身麻醉誘導和氣道控制。觀摩后要求學生寫出感想，促使學生對麻醉細節進行回憶，鍛煉學生的觀察及思考能力。2次觀摩經歷增加了學生的學習興趣，還有利于培養學生對麻醉操作的感知度。

2.2　模擬麻醉操作，增加學生動手機會

模擬教學法是近年來備受關注的教學方法。例如將局部解剖學實習和具有代表性的手術內容相結合，采用手術入路對相關局部進行解剖操作，使學生能早期接觸臨床手術知識，在掌握解剖學知識的同時也熟悉了操作技術[7]。在麻醉解剖學教學過程中，筆者以臨床麻醉應用為指導，將麻醉解剖學和臨床麻醉學緊密結合，形成理論知識與實際應用相互滲透的教學模式。例如指導學生在尸體上模擬臨床麻醉操作，即在頸部操作中學生模擬頸內靜脈穿刺插管、頸叢阻滯，上肢操作中模擬臂叢神經阻滯，在腹部操作中模擬腰交感干、腹腔叢、腰叢阻滯等，在脊柱區的操作中模擬硬膜外、蛛網膜下隙、骶管麻醉穿刺，使學生在接近真實臨床麻醉的場景中得到訓練，提高教學效果。以硬膜外麻醉為例，這種麻醉方法在臨床麻醉中較為常用，但是操作不當能夠引起全脊髓麻醉，因此麻醉醫師必須熟練地掌握相關解剖知識。在硬膜外麻醉的模擬操作中，首先強調穿刺點應該根據手術的部位和范圍進行選擇。其次要求學生牢記進針后經過的解剖結構和層次，以及穿破黃韌帶的落空感。

現代麻醉科工作已從傳統的手術麻醉拓展到疼痛的診療。近年來，中南大學湘雅醫學院與湘雅三醫院合作建立教學平臺，購買C型臂X光機。不僅可進行臨床醫師的操作培訓，同時為麻醉專業學生提供觀摩臨床疼痛介入手術的場所，使學生有機會多接觸臨床。三叉神經痛是臨床常見的神經病理性疼痛，臨床上對于嚴重患者采用的三叉神經節射頻毀損術通常在C臂X光機引導下進行，射頻針到達顱底三叉神經節的位置，這要求術者對顱底結構以及三叉神經節的解剖位置、毗鄰非常清楚，能夠準確定位三叉神經節，并減少損傷周圍結構。筆者指導學生查閱相關資料了解到目前臨床上三叉神經節射頻毀損術有內鏡下鎖孔硬膜外入路，該手術入路具有微創特點，可直接準確地到達病灶，又不過多損傷周圍正常組織和血管[8]。學生自行設計，探索在C臂X光機引導下經皮卵圓孔穿刺三叉神經節的合理路徑及穿刺深度，嘗試此方法的可操作性。該項嘗試不僅提升了學生的創新性思維，也鍛煉了學生的動手能力。

2.3　討論臨床麻醉案例

真實臨床麻醉案例由湘雅三醫院麻醉科提供。在進行病例討論前，學生先熟悉麻醉的理論知識，包括麻醉定義、基本任務和分類。2個學時討論全身麻醉病例，學生們從病人術前體格方面的準備是否充分，氣管內插管的解剖學基礎以及術后拔管的指征、麻醉時可能出現的并發癥等方面進行深入討論。2個學時討論麻醉后意識障礙的案例，拓展學生對與意識相關、術后意識障礙相關腦區的認識，此次討論幫助學生在今后臨床麻醉工作中選擇適合的麻醉方法，盡量避免麻醉藥物的有害影響。最后2個學時討論麻醉安全案例，不僅使學生掌握麻醉事故的特點而且更加深刻地認識麻醉工作安全的重要性以及做為麻醉醫師應具有的責任心。在教育學生掌握書本知識，做一名有責任和道德感的醫生的同時，也提高學生綜合素質。

3　多模塊教學法教學效果與實施意義

自麻醉解剖學應用多模塊教學法以來，目前已有3個班級，約90名學生參與該教學改革。對實施與未實施多模塊教學的班級學生進行評價結果如下：①接受多模塊教學的學生深刻認識到麻醉解剖學對于今后臨床麻醉工作的重要性；②接受多模塊教學的學生對尸體進行模擬麻醉阻滯操作、大血管穿刺等，尋找進針位置更準確，操作更規范，并能思考不同入路方法的阻滯途徑，動手能力強，對以后從事臨床麻醉打下了良好基礎；③接受多模塊教學的學生對臨床麻醉病例分析，能從多渠道搜集資料（包括借助各種信息檢索途徑、請教高年級學長和臨床麻醉醫生等）、多角度考慮病情、多方面提出預案，分析和解決問題的能力大大提高，創新思維也得到提升；④筆者在每個年級的麻醉解剖學試卷中選取3道比較靈活題目（例如胰頭癌病人的疼痛治療常選用何種方法，如何操作及可能會出現的并發癥；臂叢斜角肌肌間溝、鎖骨上路、腋路阻滯適用手術范圍、定位及穿刺不當可能誤傷的結構及表現；硬膜外隙麻醉穿刺、蛛網膜下隙麻醉穿刺入路的解剖層次及可能并發癥），采用t檢驗分別對接受2種教學方法學生的試題答對率進行分析后發現：接受多模塊教學法的學生對試題的答對率均高于接受傳統教學法的學生對試題的答對率，差異有統計學意義（2013級：t=7.781，P=0.016；2014級：t=5.059，P=0.037；2015級：t=16.240，P=0.004）（見附表）。筆者推測經歷了多模塊教學的學生由于接受了模擬麻醉操作的培訓，在尸體標本上進行過腹腔叢阻滯、臂叢阻滯、硬膜外隙麻醉、蛛網膜下隙麻醉模擬操作，熟悉這些麻醉和阻滯途徑、進針位點和角度，記憶深刻。同時多模塊教學的學生經歷了臨床麻醉病例討論后，學生分析和解決問題的能力強于傳統教學組，因此能夠分析臨床麻醉操作過程可能出現的并發癥。以上的結果均提示開展多模塊教學的教學效果好。

附表　3個年級學生中實施2種教學方法后的題目答對率比較 （%，±s）

附表　3個年級學生中實施2種教學方法后的題目答對率比較 （%，±s）

組別　2013級　2014級　2015級傳統教學法組　45.17±9.65　42.73±7.86　49.47±6.30多模塊教學法組　83.3±6.65　79.53±4.88　80.63±3.25

在麻醉解剖學教學過程中開展多模塊教學，實現基礎課程與臨床麻醉相互融通，將傳統的“麻醉解剖學”逐步向“麻醉應用解剖學”轉化，為麻醉專業學生提供一個嶄新的學習平臺，為今后的臨床麻醉工作打下堅實的基礎。本校麻醉解剖學的模塊教學尚處于開展的初級階段，雖然初見成效，但仍有很多問題尚待解決，需要進一步采取措施，逐步地進行完善，這將是一項長期而艱巨的改革歷程。

參 考 文 獻：

[1]張明, 趙志英, 霍東升. 麻醉解剖學教學方法探討[J]. 包頭醫學院學報, 2015, 31(9): 123-124.

[2]安高, 洪麗, 譚建國, 等. Flash網絡課程應用于麻醉解剖學教學的實踐[J]. 解剖學雜志, 2015, (3): 377-378.

[3]張瑩. 高職院校分層次多模塊教學的研究與實踐[J]. 職教論壇,2015, 6: 74-77.

[4]劉登高. 在高職教育中引入模塊教學模式是一種創新[J]. 教育理論與實踐, 2002, 22(s1): 106-107.

[5]劉玲, 王鍵. 淺談模塊教學在神經生物學中的實踐與應用[J].中華神經外科疾病研究雜志, 2016, 15(1): 69-71.

[6]胡蓉, 廖琴, 歐陽文. 多模式教學方法在臨床麻醉見習中的應用研究[J]. 中國科教創新導刊, 2014, (5): 202-202.

[7]崔曉軍, 王曉紅, 李哲, 等. 模擬“手術入路”自主探究式教學法在局部解剖學實習中的應用[J]. 中國高等醫學教育, 2015,(6): 80-81.

[8]葉靜, 張勤修, 張述明, 等. 內鏡下鎖孔硬膜外入路處理三叉神經的臨床解剖學研究[J]. 四川醫學, 2006, 27(3): 221-222.