冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者CABG療效的影響因素及對策

諸葛雪朋，王保收，李耀杰，朱巖，張進闖

（河南省開封市中心醫院 心胸外科，河南 開封 475000）

隨著中國居民飲食結構及生活方式的變化，患有糖尿病患者也呈現逐年增加的趨勢[1-2]。由于糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的危險因素之一，因此糖尿病患者在長期的病情轉歸中會有更大概率罹患以冠心病為主的心血管疾病[3-5]。當糖尿病以及冠心病共同發生時會增大手術治療的風險，因此臨床實際操作中常傾向于內科保守治療。但是由于血糖水平引起的脂代謝紊亂、纖溶酶原激活物抑制劑1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）活性增高等因素常會導致內科保守治療不佳，常又回到以冠狀動脈移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）為主的手術治療上[6]。有研究表明[5]，包括血糖長期控制情況、血糖變異率等糖尿病相關因素會對CABG患者的療效產生較大的影響。因此，本研究主要研究了患者血糖水平，包括術前糖化血紅蛋白水平、圍手術期血糖水平對于CABG療效的影響。通過本研究可以為臨床醫師評估手術風險以及選擇合適的手術時機提供理論依據，以期最大程度減少手術并發癥的產生，提高手術療效。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選擇2013年1月-2015年12月于開封市中心醫院進行CABG的臨床資料完整的78例T2DM患者作為研究對象。其中男性37例，女性41例，平均年齡為（61.62±9.32歲）。排除標準：①患有甲亢等其他內分泌疾病；②嚴重的肝臟、腎臟功能不全的患者；③合并有嚴重的全身系統性疾病或慢性感染患者；④出現糖尿病酮癥的患者；⑤SYNTAX＞33分的重度心肌梗死患者[7]。本研究通過本院倫理委員會的批準，所有參與臨床研究的患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2　研究方法

1.2.1基線臨床資料記錄 臨床研究人員對糖尿病患者的術前、術后一般臨床資料進行記錄，術前資料包括：年齡、性別、血壓、吸煙史、慢性呼吸性系統疾病患病情況、心功能分級、冠狀動脈病變程度，超聲心動圖檢查結果（左心室射血分數以及左室舒張末徑），SYNTAX評分；術中資料包括：患者的移植血管材料，是否采用體外循環下的CABG術，血管遠端吻合口數，進行體外循環下CABG術的時間；術后資料：手術死亡率，手術并發癥（包括：率中、腎衰竭、呼吸機輔助時間＞24 h、深部胸骨切口感染以及各種原因造成的2次手術等）。

1.2.2患者血糖水平采集 入院時患者糖化血紅蛋白水平的檢測：患者入院當天清晨采集空腹狀態下的外周靜脈血，利用糖化血紅蛋白POCT檢測儀器（AfinionTMAS100，挪威Axis-Shied公司）對血樣中的糖化血紅蛋白進行檢測。患者術前1 d至術后第3天血糖水平動態監測：患者安裝動態血糖檢測儀，分別采集在CABG術前1 d午飯后2 h、晚飯后2 h、睡前，手術當天這4個時間點的血糖水平；術中、術后因患者禁食，選擇6：00、12：00、18：00、22：00采集患者的血糖水平。根據動態血糖的檢測結果，計算患者圍手術期的平均血糖水平以及血糖水平變異系數，并做相應的記錄。

1.2.3手術及分組 術前完善包括影像學、實驗學等常規檢查以了解患者全身的基本情況，排除手術禁忌。確定主要手術流程，以及突發情況的應對措施。術者均有3年以上的心外科主刀經驗，具備副主任醫師以上職稱水平。冠狀動脈旁路移植術的術中方案依據2006年發表的《冠狀動脈旁路移植術技術指南》[8]。術后所有患者進入重癥監護室進行監測，酌情予以擴冠、降壓、控制感染等治療措施。待患者恢復良好后，完善相關術后檢查，予以出院并囑患者術后3～6個月來本院復查。術后密切觀察患者手術效果，以患者院內死亡手術死亡及出現嚴重并發癥等圍術期不良事件定義為患者術后療效不佳，納入療效不佳組；其余患者納入療效良好組。

1.3　統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組患者間血糖水平的比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數比較采用χ2檢驗，使用多因素Logistic回歸分析影響CABG術療效的危險因素，在此基礎上針對有統計學意義的變量進行ROC曲線分析，比較這些變量對于預測CABG術療效的診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者的一般臨床資料比較

78例研究對象中，療效不佳的患者19例，其構成比見圖1，2例患者死亡（1.98%）。對療效不佳組與療效良好組的一般臨床資料行t檢驗或χ2檢驗分析，結果顯示兩組一般臨床資料間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2　T2DM患者的血糖水平

圖1　手術療效不佳患者的構成比

患者不同時間點血糖水平見表2，療效良好組與療效不佳組在入院當天、手術當天及術后3 d內血糖水平及血糖變異率比較，采用重復測量設計的方差分析，血糖水平結果見表2：①不同時間點間的血糖水平無差別（F=1.560，P=0.216）；②兩組的血糖水平無差別（F=3.240，P=0.076）；③兩組的血糖水平變化趨勢無差別（F=3.090，P=0.083）。血糖變異率結果見表3：①不同時間點間的血糖變異率有差別（F=4.660，P=0.034），均呈下降趨勢；②兩組的血糖變異率有差別（F=5.620，P=0.021），療效良好組血糖變異率比較低。③兩組血糖變異率的變化趨勢有差別（F=4.280，P=0.042），療效不佳組波動更明顯。同時療效良好組入院時糖化血紅蛋白含量為（7.271±0.827）g/L，療效不佳組入院時糖化血紅蛋白含量為（8.012±1.102）g/L，兩獨立樣本t檢驗結果顯示療效良好組低于療效不佳組，差異有統計學意義（t=-2.527，P=0.012）。

表1　患者的一般臨床資料比較

為避免各個因素之間可能存在的交互作用，將患者血糖水平變量均納入Logistic回歸，多因素Logistic回歸的因變量為手術效果是否良好，自變量為糖化血紅蛋白、手術當天平均血糖水平、手術當天血糖水平變異率、術后3 d內平均血糖水平及術后3 d內血糖水平變異率。回歸結果顯示入院時糖化血紅蛋白以及手術當天血糖水平變異率均為影響糖尿病患者CABG術后的危險因素（P＜0.05），其OR值分別為4.246，3.184。見表4。

表2　兩組血糖水平比較

表3　兩組血糖變異率比較

表4　兩組患者血糖水平的多因素Logistic回歸分析

2.3　糖化血紅蛋白以及術中血糖變異率的診斷效能評估

為探究糖化血紅蛋白水平以及術中血糖變異率是否有潛力成為預測CABG術后的診斷指標，對糖化血紅蛋白水平和術中血糖變異率單獨診斷以及2者聯用時對CABG術后的療效進行評估，并繪制ROC曲線，結果見圖2。糖化血紅蛋白水平的AUC為0.866，敏感性為60.87%，特異性為100%；術中血糖變異率的AUC為0.752，敏感性為43.83%，特異性為93.67%；而2者聯合對CABG術后療效評估的AUC最高，為0.905，高于術中血糖變異率的AUC，差異有統計學意義（Z聯合vs術中血糖變異率=2.294，P聯合vs術中血糖變異率=0.022），略高于糖化血紅蛋白，但差異無統計學意義（Z聯合vs糖化血紅蛋白=1.579，P聯合vs糖化血紅蛋白=0.114）。

圖2　不同血糖指標預測CABG術后的ROC曲線

3　討論

T2DM是冠狀動脈病變的危險因素，糖尿病患者較正常人有更高的概率發生冠心病，患有冠心病患者如不及時診治會增加死亡率以及致殘率[5-9]。目前，對于患有嚴重冠心病的患者可以待其血糖控制穩定后擇期手術，但是在實際過程中，患者常常發生因急性冠狀動脈綜合征需進行CABG手術[10]。因此，如發展一些可以預測患者手術療效的術前臨床診斷指標，則可以指導醫師對高危患者采取有針對性的預防措施，盡量減少手術不良并發癥的產生。本研究重點分析糖尿病血糖相關因素是否會對CABG手術療效產生影響；同時，在明確糖化血紅蛋白水平、手術當天血糖水平變異率是CABG手術療效的危險因素后，研究評估這兩個因素在預測CABG術療效的價值。

糖化血紅蛋白于1958年被ALLEN等研究人員首次發現，是由血紅蛋白與糖類化合物結合產生的一種穩定的糖基化蛋白質[11-13]。該蛋白可以代表機體在最近2～3個月以來的血糖水平，因此臨床上常用來表示糖尿病患者的長期血糖控制狀況[14-16]。國際臨床化學聯合會（IFCC）、日本糖尿病協會/日本臨床化學協會（JDS/JSCC）都推薦將糖化血紅蛋白作為反映糖尿病患者長期血糖控制效果的指標[17-18]。在本研究中，行CABG手術后療效不佳患者的糖化血紅蛋白水平高于療效良好組，顯示長期血糖控制不良的患者進行此類手術具有更大的危險性；同時，ROC曲線顯示，將糖化血紅蛋白水平作為預測手術預后療效的AUC為0.886，表現出了良好的診斷效能。

和糖化血紅蛋白水平一樣，糖尿病患者血糖水平變異率可以衡量患者血糖水平的波動，也是衡量糖尿病患者病情嚴重程度的重要指標之一[19]。有研究表明[20-21]，血糖波動的程度越高，機體的氧化應激損傷就會越明顯；并且，間歇性的高血糖會增加內皮細胞的損傷。CABG本身對于機體而言是一種強烈的刺激，機體會產生包括血管內皮收縮等強烈的應激反應。而當患者血糖水平變異率較大時，則會加重此類應激反應對于機體的損傷，相當于一種“二次打擊”的效果。本研究結果顯示，手術當天血糖水平變異率同糖化血紅蛋白水平一樣是影響CABG術后的危險因素，在預測CABG術療效有較高特異性，存在敏感性不足的問題，但是在和糖化血紅蛋白水平聯合作為CABG術療效的診斷指標時則使AUC達到0.905，顯示出較好的診斷效能。

本研究結果表明，中長期血糖控制不佳的糖尿病患者的CABG術預后不佳，同時，手術當天的血糖變異率也會增加此類患者手術的風險。因此建議醫師對平時血糖控制不佳和血糖變異率較大的患者進行手術決策時應該慎重考慮。在臨床實踐中，醫師應當加強對患者的健康宣教，時刻提醒患者通過飲食、運動以及藥物控制血糖水平。這一方面可以通過控制血糖水平以減少糖尿病并發癥的產生，另一方面，當患者因某種誘因發生了急性冠狀動脈綜合征需進行CABG術，平常控制血糖水平效果良好的糖尿病患者也具有較好的CABG術療效；同時建議臨床上可發展個體化血糖控制方法，對患者的手術血糖水平進行實時監控以實現血糖水平的合理調控，或可改善糖尿病患者CABG術的療效。

當然本研究也存在一定的缺陷，首先，由于時間有限以及動態血糖檢測儀的費用問題，導致本研究無法納入更多的患者，會導致ROC結果不具有代表性；另一方面，由于為提高手術效果，術后進行了嚴格的血糖控制，因此該因素是否也影響了CABG術后尚不明確，或需在動物模型中進行研究。并且，糖尿病患者入院當天和手術當天的血糖變異率是否有相關性也需要進一步進行研究，來進一步驗證術前中長期血糖控制對于患者的重要作用。

綜上所述，糖化血紅蛋白水平以及血糖水平變異率是糖尿病患者行CABG術的危險因素，并且有潛力作為一種指標來預測手術療效，可以為臨床醫護人員對高危患者采取有針對的措施提供一定的理論依據。

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