175株金黃色葡萄球菌血流感染的臨床分析

任麗娟

（河南省許昌市中心醫院，河南 許昌 461000）

金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SAU）是引起血流感染的常見病原菌，該菌呈現全球分布，能產生多種毒素和侵襲酶，致病力較強[1]，國際上將SAU引起的感染與乙肝、艾滋病一起列為3大感染性疾病，SAU血流感染有相當高的病死率[2]，在SAU引起血流感染的基礎上，由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）菌株導致的血流感染的死亡率高達50%[3]，因此實驗室工作人員應高度重視SAU血流感染，為臨床合理預防及控制感染提供必要的幫助。

1　資料與方法

1.1　一般資料

175例無重復SAU血流感染的患者均為河南省許昌市中心醫院住院患者。其中，男性123例，女性52例；中位年齡61歲（3個月～82歲）。

1.2　儀器及試劑

美國BD公司的全自動血培養儀、CO2培養箱、生物安全柜、梅里埃BIOMERIEUX VITEK2-compact全自動細菌鑒定分析儀，配套試劑、血平板、中國藍及巧克力平板由鄭州安圖公司提供。

1.3　診斷標準

血流感染患者均符合以下條件：①采用雙側雙瓶抽血原則前提下至少有2瓶或2側血培養分離出SAU；②患者有發熱、寒戰或低血壓等敗血癥臨床表現。

1.4　質控菌株

為全國臨床檢驗中心提供的ATCC25913。

1.5　方法

抽取疑似血流感染患者血液置血培養瓶中，按《全國臨床檢驗操作規程》常規方法進行細菌培養，分離與鑒定，藥物敏感實驗方法和判斷折點采用美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）指南（2010年版）M2A8和M100S15標準。

1.6　統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗對MRSA及甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus，MSSA）對多種不同抗生素的耐藥率進行分析，比較2類不同耐藥表型對不同抗生素的耐藥率差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　臨床分布情況

SAU引起血流感染的患者主要分布于ICU、神經外科、呼吸科、神經內科、腫瘤科、外科等20個科室，見表1。平均住院時間37 d（10～118 d），住院期間死亡27例，占15.4%。

2.2　基礎疾病情況

發熱為不規則熱有80例，稽留熱58例，弛張熱26例，波狀熱11例；原發疾病包括肺部感染37例，外傷29例，惡性腫瘤術后或化療后感染24例，皮膚軟組織感染9例，造血系統疾病6例，糖尿病5例，其他疾病65例；89例患者感染與中心靜脈導管有關，占50.9%，106例患者有導尿管治療，占60.6%，呼吸機協助治療患者32例，占18.3%。

2.3　MRSA和MSSA檢出率

檢出 MRSA 53例（30.3%），MSSA 122例（69.7%）。

2.4　抗菌藥物耐藥性比較

175株血流感染SAU、MRSA、MSSA對不同抗生素的耐藥率詳見表2。

2.5　MRSA與MSSA對不同抗菌藥物的耐藥率的比較

結果顯示，MRSA與MSSA對慶大霉素、復方新諾明、米諾環素、替加環素和環丙沙星的耐藥率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺和萬古霉素的耐藥率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表1　175株金黃色葡萄球菌在各科室的分布情況

表2 常用抗菌藥物對血流感染的不同耐藥表型葡萄球菌的耐藥率 例（%）

表3 MRSA與MSSA對不同抗生素耐藥率的比較 %

3　討論

文獻報道，社區感染的金黃色葡萄球菌多以皮膚癤腫，破損為主，而院內感染的金黃色葡萄球菌血流感染與各種靜脈或動脈導管有關[4]，本研究中，有50.9%的患者SAU血流感染與中心靜脈導管有關，另有60.6%的患者有導尿管配合治療，由皮膚軟組織繼發感染者占5.1%，關于侵入途徑，據高純麗等[5]報道，金黃色葡萄球菌血流感染敗血癥的侵入途徑以皮膚和呼吸道最為常見，占53.8%，楊樂和等[6]報道經皮膚和呼吸道感染者占29.9%，在本研究中，可能經外傷，皮膚感染者占27.4%，可能經肺部感染者占32.6%。SAU引起的肺部感染一部分是原發肺部感染，另一部分則是由于SAU血流感染導致的遠處遷徙感染所致，表現為肺部產生新的感染性浸潤灶，并在影像學上出現新發的肺部滲出影，空洞和胸腔積液。

從本研究中血流感染SAU耐藥率來看，血流感染SAU對多種抗生素的耐藥率較高，但對利奈唑胺、米諾環素、萬古霉素仍保留較高的敏感率，根據NCCL的標準，青霉素敏感的葡萄球菌對被FDA批準用于葡萄球菌感染治療的其他青霉素類，β-內酰胺酶抑制劑復合物，頭孢類和碳青霉烯類也敏感，青霉素耐藥，苯唑西林敏感的菌株對青霉素酶不穩定的青霉素耐藥，但對其他青霉素酶穩定的青霉素類，β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合物，頭孢類和碳青霉烯類敏感，因此，對各種β-內酰胺類抗菌藥物敏感或耐藥結果，可以通過只檢測青霉素和頭孢西丁或苯唑西林而推測得到。

甲氧西林于1959年開始用于SAU的感染，由于其青霉素酶穩定，能殺滅耐青霉素菌株，故起初有良好的抗菌效果，但應用于臨床不足兩年時間，便出現了MRSA菌株，MRSA是表達mecA或具有另一種甲氧西林耐藥機制，如青霉素結合蛋白或與苯唑西林的親和力改變（修飾的金黃色葡萄球菌菌株）的金黃色葡萄球菌，此類菌株不僅對β-內酰胺類，酶抑制劑復合藥物耐藥，大部分同時對大環內酯類，林可酰胺類，喹諾酮類等均有較高的耐藥率[7]，在本研究中，MRSA相對于MSSA而言，對大環內酯類和林克酰胺類表現了較強的耐藥性，但對左氧氟沙星的耐藥性差異沒有統計學意義。目前MRSA在全球范圍內均有分布，且已成為影響感染患者預后和死亡率的重要因素。

由于SAU血流感染容易引起肺部遠端遷徙感染，故臨床應重視SAU引起的肺部感染治療，在MRSA所致肺炎的治療中，利奈唑胺的抗菌效果等同于萬古霉素，但文獻報道[8]，萬古霉素在肺組織中的濃度低于利奈唑胺，殺菌速率緩慢，且近些年來出現了最低抑菌濃度的漂移現象，即異質性萬古霉素中介葡萄球菌h-VISA，此類金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感性降低[9]，h-VISA是目前造成萬古霉素治療感染失敗的重要原因之一，故早期應用利奈唑胺治療肺部遷移感染效果更佳。

鑒于近些年異質性萬古霉素中介葡萄球菌的出現，盡管萬古霉素是治療SAU感染的最有效藥物，但為了防止出現萬古霉素耐藥或中介菌株使感染無藥可治，在臨床治療中，不應把萬古霉素作為預防SAU感染或常規治療的首選藥物。

參 考 文 獻：

[1]SKUCE R A, MCDOWELL S W, MALLON T R. et al.Discrimination of isolates of mycobacterium bovis in Northern Ireland on the basis of variable numbers of tandem repeats(VNTRs)[J]. Vet Rec, 2005, 157(17): 501-504.

[2]NABER C K. Staphylococcus aureus bacteremia: epidemiology,pathophysiology, and management strategies[J]. Clin Infect Dis,2009, 18(Suppl 4): S231-237.

[3]鄒啟福, 閔文靜, 范文. 醫院感染金黃色葡萄球菌的分布與耐藥性調查[J]. 中華醫院感染學雜志, 2009, 19(16): 2179-2180.

[4]LUBIN A S, SNYDMAN D R, RUTHAZER R, et al. Predicting high vancomycin minimum inhibitory concentration in methicillinresistant staphylococcus aureus blood-stream infections[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(8): 997-1002.

[5]高純麗, 白賢文, 李慧, 等. 金黃色葡萄球菌敗血癥臨床分析及治療探討[J]. 中華醫院感染學雜志, 2003, 13(9): 878-880.

[6]楊樂和, 余方友, 等. 血流感染金黃色葡萄球菌的耐藥譜分析[J].中華醫院感染學雜志, 2010, 18(20): 2869-2871.

[7]LIN S H, LIAO W H, LAI C C. Risk factors for mortality in patients with persistent methicillirr resistant staphylococcus aureru bacteraemia in a tertiary care hospital in Taiwan[J]. Antimicrob Chemother, 2010, 65(8): 1792-1798.

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