不同內固定方案治療Meyers-Mckeever III、IV型脛骨髁間棘骨折臨床對比研究

新蘇雅拉圖，韓景全，高曉宇，楊存虎，劉峰

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫院 骨科，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

脛骨髁間嵴骨折是臨床常見膝關節內骨折類型之一，而隨著微創關節鏡技術成熟及廣泛應用，合并移位脛骨髁間嵴骨折患者治療方案已逐漸由單純切開復位向微創關節鏡下輔助復位內固定轉變，并取得令人滿意療效[1-2]。目前脛骨髁間嵴骨折微創關節鏡下輔助復位內固定技術主要包括克氏針、鋼絲、空心螺釘及縫線等[3-4]，但應用何種方案可使患者特別是合并移位者獲得更佳臨床收益，尚缺乏相關隨機對照研究加以證實。本次研究以鄂爾多斯市中心醫院2011年6月-2015年6月收治脛骨遠端閉合性骨折患者100例作為研究對象，分別采用微創關節鏡下醫用鋼絲與Orthocord縫線內固定方案治療，比較兩組患者手術時間、止血帶應用時間、骨性愈合時間、術后HSS評分、Lysholm評分、膝關節屈伸活動度、Lachman試驗陽性率及并發癥發生率等，探討2種微創關節鏡下內固定方案治療Meyers- Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折臨床療效及安全性差異，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

脛骨遠端閉合性骨折患者100例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組患者中男性37例，女性13例；年齡27～55歲，平均（33.10±4.76）歲；按照骨折位置劃分，左側骨折24例，右側骨折26例；按照Meyers-Mckeever分型劃分，Ⅲ型38例，Ⅳ型12例；根據合并傷劃分，半月板損傷24例，內側副韌帶損傷17例，后交叉韌帶損傷9例。觀察組患者中男性39例，女性11例；年齡25～56歲，平均（33.24±4.81）歲；按照骨折位置劃分，左側骨折21例，右側骨折29例；按照Meyers-Mckeever分型劃分，Ⅲ型40例，Ⅳ型10例；根據合并傷劃分，半月板損傷27例，內側副韌帶損傷16例，后交叉韌帶損傷7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1納入標準 ①根據臨床癥狀體征、X射線、CT或MRI檢查確診；②明確外傷史；③閉合性骨折；④Meyers- Mckeever分型Ⅲ、Ⅳ型[5]；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者及家屬知情同意。

1.1.2排除標準 ①既往膝關節手術史；②受傷至手術時間＞7 d；③精神系統疾病；④血液系統疾病；⑤麻醉禁忌證；⑥臨床資料不全。

1.2　治療方法

對照組采用微創關節鏡下醫用鋼絲內固定方案治療，即腰硬聯合麻醉下取仰臥位，作膝前內外側及經髕腱正中切口，首先對關節腔積血進行清除，再置入膝關節鏡進行關節損傷檢查；清理前交叉韌帶止點處滑膜、血腫及纖維組織，對骨折端碎裂骨塊下表面及骨床進行有效暴露；繼而以探鉤對骨塊進行復位，于髕腱正中入路下自前內側插入穿引器，經前交叉韌帶基底部引出醫用鋼絲，直徑0.6 mm，其中一段位于前內側入路外，另一端則由前外入路拉出并退出穿引器；于脛骨平臺下2.5～3.0 cm和結節內側1.0～1.5 cm處縱行切開，切口長度2.0～2.5 cm，繼而在前交叉韌帶基底骨床前4點和7點方向鉆入克氏針定位，并沿克氏針鉆孔直徑4.5～5.0 mm脛骨隧道；術者從脛骨隧道外口將直徑6 mm醫用鋼絲置入關節腔，兩端打結后抽取牽引和穿引鋼絲將固定鋼絲依次拉出隧道外口；再次對碎裂骨塊進行探鉤復位并收緊鋼絲，關節鏡下保證骨折良好復位，于隧道外口骨橋上完成鋼絲打結。觀察組患者則采用微創關節鏡下Orthocord縫線內固定方案治療，麻醉、微創關節鏡探查、骨折部位清理及脛骨隧道鉆孔等操作同對照組；于髕腱正中入路下自前內側插入穿引器，采用PDS線經穿引器穿過前交叉韌帶基底部，其中一段位于前內側入路外，另一端則由前外入路拉出并退出穿引器；以PDS線作為引線將Orthocord線2股經前交叉韌帶基底部通過，再通過抓線鉗自前內入路拉出Orthocord線兩端；于前交叉韌帶前方打半交叉結后通過脛骨隧道進入關節腔拉出Orthocord線，并作“8”字分布，適度收緊Orthocord線，關節鏡下保證骨折良好復位，于隧道外口骨橋上完成Orthocord線打結。

1.3　觀察指標

①記錄患者圍手術期指標，包括手術時間、止血帶應用時間及骨性愈合時間，計算平均值；其中骨性愈合判定標準為局部無壓痛、縱向叩擊痛及異常活動，X射線照片可見骨折線模糊和骨小梁通過骨折線[5]；②膝關節功能評價指標包括HSS評分、Lysholm評分、膝關節屈伸活動度及Lachman試驗[5]，隨訪時間均為12個月；其中關節活動度以量角器進行測量；③記錄患者術后并發癥發生例數，包括感染、小腿骨筋膜室綜合征及畸形愈合等，計算百分比。

1.4　統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者圍手術期指標比較

觀察組患者手術時間與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組短于對照組；兩組患者止血帶應用時間和骨性愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；見表 1。

2.2　兩組患者術后HSS評分、Lysholm評分及膝關節屈伸活動度比較

觀察組患者術后HSS評分、Lysholm評分及膝關節屈伸活動度與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組均優于對照組，見表2。

2.3　兩組患者術后Lachman試驗陽性率比較

兩組患者術后Lachman試驗陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

2.4　兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表1　兩組患者圍手術期指標比較 （n =50，±s）

表1　兩組患者圍手術期指標比較 （n =50，±s）

骨性愈合時間/周對照組　65.71±14.95　117.68±11.40　7.45±1.20觀察組　42.37±10.78　115.27±11.03　7.19±1.14 t值　3.615　1.163　1.327 P值　0.000　0.227　0.195組別　　手術時間/min止血帶應用時間/min

表2　兩組患者術后HSS評分、Lysholm評分及膝關節屈伸活動度比較 （n =50，±s）

表2　兩組患者術后HSS評分、Lysholm評分及膝關節屈伸活動度比較 （n =50，±s）

組別　HSS評分/分　Lysholm 評分/分　　膝關節屈伸活動度/（°）對照組　91.45±2.63　90.96±3.43　114.60±9.71觀察組　96.63±3.72　95.75±4.01　139.22±14.33 t值　2.764　2.811　4.269 P值　0.002　0.001　0.000

表3　兩組患者術后Lachman試驗陽性率比較 （n =50）

表4　兩組患者術后并發癥發生率比較 （n =50）

3　討論

目前對于脛骨髁間嵴骨折患者臨床分型主要采用Meyers-Mckeever標準，其中Ⅰ型推薦采用石膏外固定保守治療，Ⅱ型患者治療方案還存在一定爭議；而大多數學者認為對于Ⅲ、Ⅳ型患者應進行外科手術治療[6-7]；已有研究顯示[8]，脛骨髁間嵴骨折屬于前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，而其中合并移位者多合并前交叉韌帶松弛，導致關節失穩、髁間阻擋及劇烈疼痛出現，故關節鏡下內固定方案已逐漸成為臨床治療首選。

目前臨床治療脛骨髁間嵴骨折手術固定方式主要包括線型和釘型2種；以空心螺釘為代表釘型固定方案用于脛骨髁間嵴骨折治療已被證實具有良好臨床療效，但對于粉碎性骨折、合并移位者進釘角度較難掌握，單獨1枚螺釘無法降低骨折端旋轉力，且術后再次手術取出難度進一步增加[9]。近年來臨床研究證實[10]，脛骨髁間嵴骨折端碎塊緊密附著于前交叉韌帶基底部，可作為一個整體而無需關注骨折粉碎程度，故線型內固定治療方案應用將骨折碎塊捆綁回原位可獲得令人滿意療效。鋼絲和縫線是臨床主要線型手術內固定方案，具有使用時間長、手術技術成熟及術后功能恢復效果佳等優勢[11]。醫用鋼絲內固定應用可提高骨折端整體結構穩定性，降低骨折后再移位風險；鋼絲與骨折端間空隙存在能夠減少固定物對于創傷區域血管壓迫，改善周圍血供，且術中可避免骨膜廣泛剝離和軟組織損傷[12]；但近年來臨床報道顯示[13]，鋼絲內固定方案操作較為復雜，需較長時間方可完成骨塊固定，基層醫院普及率較低；同時鋼絲質地較硬對于骨折部位切割效應亦不利于術后膝關節功能恢復。縫線內固定方案用于Meyers- Mckeever型Ⅲ-Ⅳ脛骨髁間棘骨折患者治療可有效避免螺釘置入時骨塊粉碎程度增加，同時Orthocord縫線抗拉強度被證實與醫用鋼絲較為接近，且縫線經特殊涂層處理亦有助于避免鋼絲可能造成切割效應，降低對于半月板及軟骨組織損傷程度[14]；此外Orthocord縫線硬度較鋼絲更低，術中操控難度降低，而因其體積較小故術后無需行二次手術取出[15]。

本次研究結果中，觀察組患者手術時間短于對照組，提示微創關節鏡下Orthocord縫線內固定方案治療Meyers- Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折操作較醫用鋼絲內固定方案更為簡便，與以往研究結論相一致[16]；兩組患者止血帶應用時間和骨性愈合時間比較差異無統計學意義，說明2種微創關節鏡下固定方案應用在術中出血量和骨折愈合效果方面較為接近；觀察組患者術后HSS評分、Lysholm評分及膝關節屈伸活動度均優于對照組，證實Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者行微創關節鏡下Orthocord縫線內固定方案治療有助于提高術后膝關節功能，增加關節活動度，筆者認為這可能與鋼絲固定切割效應，術者操作熟練程度及患者中Meyers-Mckeever Ⅳ型所占比例不同密切相關；但兩組患者術后Lachman試驗陽性率比較差異無統計學意義，筆者認為這與入院樣本量不足，個體差異性較大有關；兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，則表明微創關節鏡下Orthocord縫線內固定方案治療Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折安全性與醫用鋼絲內固定方案相當，均未導致嚴重并發癥發生，具有臨床應用價值。

綜上所述，微創關節鏡下Orthocord縫線內固定方案治療Meyers-Mckeever型Ⅲ、Ⅳ脛骨髁間棘骨折可有效縮短手術用時，提高術后關節功能恢復效果，且未增加并發癥發生概率，價值優于醫用鋼絲。

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