鼻中隔偏曲矯正術(shù)聯(lián)合等離子低溫射頻消融術(shù)對患者鼻腔愈合情況及生理功能的影響

徐　浩, 孫周明, 董紅軍, 錢建娥

(1. 江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 耳鼻喉科，江蘇 張家港，215600;2. 新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州鞏留縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科, 新疆 伊犁, 835400)

鼻中隔偏曲屬于耳鼻喉科臨床的多發(fā)病常見病，患者除出現(xiàn)鼻中隔偏曲外，常合并出現(xiàn)慢性鼻炎，并且反復(fù)發(fā)作，患者的下鼻甲逐步增厚，最終合并慢性肥厚性鼻炎，臨床癥狀主要包括鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀，前鼻鏡檢查可見鼻中隔呈“S”、“C”型或“不規(guī)則”偏曲，伴有棘突或嵴狀突起，下鼻甲黏膜水腫、彌漫性增生、肥厚以及鼻甲骨增生等[1], 鼻腔狹窄明顯。手術(shù)方法包括鼻中隔偏曲矯正合并使用冷凍、激光、微波、電灼、下鼻甲切除術(shù)等處理成型下鼻甲[2]。為減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的同時(shí)，聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療，能夠同時(shí)進(jìn)行下鼻甲成形，低溫等離子射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)[3]。本研究探討80例鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎患者的臨床治療效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2011年6月—2016年1月收治的經(jīng)診斷為鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎80例，將患者根據(jù)手術(shù)治療方法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組患者采用鼻中隔偏曲矯正術(shù)+下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)，對照組患者采用鼻中隔偏曲矯正術(shù)+傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)，每組40例。實(shí)驗(yàn)組男18例，女22例，年齡25～58歲，平均年齡(45.31±13.48)歲，病程7個(gè)月～15年，平均病程(10.48±3.48)年; 頭痛16例，涕血12例，鼻塞8例，上述癥狀合并出現(xiàn)4例，高位偏曲26例，后段偏曲14例，單側(cè)下鼻甲16例，雙側(cè)下鼻甲肥大24例。對照組男21例，女19例，年齡26～59歲，平均年齡(45.63±13.34)歲，病程8個(gè)月～13年，平均病程(10.64±3.58)年，頭痛10例，涕血18例，鼻塞6例，上述癥狀合并出現(xiàn)6例，高位偏曲20例，后段偏曲20例，單側(cè)下鼻甲肥大18例，雙側(cè)下鼻甲肥大22例。2組患者基線資料無顯著差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)診斷符合《2004年蘭州會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)》中鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 患者均為鼻中隔明顯偏曲，并出現(xiàn)鼻黏膜增厚，未見異常贅生物; ③ 下鼻甲表面黏膜凸凹不平，或出現(xiàn)桑葚狀凸出，利用探針可觀察到水腫性凹陷，無法完全收縮; ④ 患者出現(xiàn)閉塞性鼻音。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 排除使用鼻噴激素治療患者; ② 排除CT檢查后出現(xiàn)嚴(yán)重鼻竇炎、鼻腔占位性病變患者; ③ 排除具有下鼻甲骨性肥大患者。

1.2　治療方法

所有患者均采用插管全麻，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療，鼻腔予以羥甲唑啉地卡因溶液棉片收斂作術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)首先將患者插管全麻取仰臥位，使用德國STORZ高清鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)鏡導(dǎo)向下，利用左側(cè)鼻中隔面作為入路切口，將黏膜、皮膚交界處進(jìn)行切開，做“L”型切口，逐層打開黏膜、軟骨膜，利用剝離紙將鼻中隔黏膜剝離，并在切口后1 mm的位置上切透中隔軟骨，剝離紙分離對側(cè)鼻中隔軟骨和軟骨膜，置入鼻中隔撐開器，充分暴露出并利用中隔旋轉(zhuǎn)刀以及咬骨鉗切除偏曲鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、棘突或嵴突，矯正鼻中隔偏曲，縫合切口，手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)鏡導(dǎo)向下采用美國杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)(Coblator II)射頻消融成型下鼻甲，觀察患者的下鼻甲肥大情況，采取3～4個(gè)減容點(diǎn)作為手術(shù)點(diǎn)，將等離子能量級(jí)設(shè)定在切7凝3，射頻手術(shù)時(shí)，將鼻甲刀頭和減容點(diǎn)黏膜連接，并在黏膜下的組織中潛行0.5～0.8 cm，潛行方向與下鼻甲走向相同，消融治療時(shí)，如遇下鼻甲黏膜，則需離開鼻中隔3～5 mm, 射頻消融治療時(shí)間在每個(gè)消融點(diǎn)均為6～8 s, 在消融點(diǎn)治療完成后續(xù)拔出刀頭進(jìn)行下一個(gè)消融點(diǎn)的治療，治療總共用時(shí)20～25 s, 如患者的首次消融治療效果不佳，則需要在術(shù)后15 d后進(jìn)行再次消融術(shù)，手術(shù)后患者常規(guī)填塞高膨脹海綿，填塞時(shí)注意對稱性[5-6]。

對照組則在鼻中隔偏曲矯正術(shù)后即進(jìn)行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)。對患者的下鼻甲肥大情況進(jìn)行觀察，利用鼻中隔剪切除部分下鼻甲，不超過下鼻甲的1/3, 雙極電凝適當(dāng)止血，下鼻甲創(chuàng)面貼敷止血紗布，總鼻道常規(guī)對稱填塞高膨脹海綿。2組患者術(shù)后48 h即可拔出鼻腔填塞，術(shù)后72 h起鼻可樂鼻腔沖洗，在患者手術(shù)后5～7 d即可出院，術(shù)后1周拆線，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)門診每周鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理，術(shù)后3～12月內(nèi)門診每月鼻內(nèi)鏡復(fù)查。治療以及隨訪過程中, 2組患者均未出現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、穿孔、萎縮性鼻炎以及鼻腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥。

鼻阻力測定使用ATMOS Rhinomanometer 300鼻阻力測定儀，將參考?jí)毫υO(shè)置為150 Pa, 利用海綿一側(cè)的鼻孔固定，利用面罩固定管口和皮膚，并保證密閉性，注意不可使患者的鼻腔出現(xiàn)變形，叮囑患者雙腿并攏，用雙手扶住面罩，在檢測時(shí)閉嘴、平穩(wěn)的深呼吸，儀器記錄呼吸情況，測量該側(cè)鼻阻力值，檢測結(jié)束后利用相同方法對另一側(cè)鼻腔進(jìn)行檢測。檢測完成后，利用雙鼻腔噴減充血?jiǎng)? 10 min后進(jìn)行重復(fù)測量，將2次測量結(jié)果進(jìn)行對比。糖精試驗(yàn)方法: 叮囑患者采取坐位，利用閉口經(jīng)鼻呼吸方法檢驗(yàn)，試驗(yàn)前將鼻腔中的分泌物擤出，選擇1 mm3的糖精顆粒放在患者的鼻腔內(nèi)，位置主要在鼻腔下鼻甲前端稍后1 cm的表面上，叮囑患者30 s/次進(jìn)行吞咽動(dòng)作，直到患者感到甜味，將患者從受試開始到感到甜味的時(shí)間進(jìn)行記錄，同時(shí)觀察患者鼻咽部和糖精的距離，利用計(jì)算公式計(jì)算鼻黏膜纖毛輸送率，以此來反映鼻腔纖毛功能。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后48 h內(nèi)VAS疼痛量表評分，對比2組患者的鼻阻力檢測結(jié)果和鼻黏膜纖毛輸送率，鼻黏膜纖毛輸送率=糖精至鼻咽部距離/患者受試感到甜味時(shí)間，對比術(shù)后黏膜上皮化時(shí)間。對比2組術(shù)后出血發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究均采用SPSS 17.0軟件包處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組術(shù)后2 d內(nèi)VAS疼痛量表評分、拔除 填塞時(shí)出血率及術(shù)后黏膜上皮化時(shí)間比較

術(shù)后2 d的VAS量表評分比較，實(shí)驗(yàn)組與對照組無顯著差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組出血發(fā)生率為7.50%, 對照組出血發(fā)生率為20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后黏膜上皮化時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05), 見表1。

表1　2組術(shù)后2 d內(nèi)VAS疼痛量表評分及術(shù)后

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組鼻阻力指標(biāo)比較

治療前2組鼻阻力檢驗(yàn)結(jié)果無顯著差異(P>0.05); 治療后3、6、12個(gè)月, 2組鼻阻力檢驗(yàn)結(jié)果與本組治療前比較有顯著差異(P<0.05), 但2組術(shù)后鼻阻力檢驗(yàn)結(jié)果無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3　2組鼻黏膜纖毛功能指標(biāo)比較

治療前, 2組鼻黏膜纖毛功能指標(biāo)結(jié)果無顯著差異(P>0.05); 治療后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的鼻黏膜纖毛功能指標(biāo)結(jié)果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組鼻阻力檢驗(yàn)結(jié)果比較　kPa/(s·L)

與本組治療前相比, *P<0.05。

表3　2組糖精試驗(yàn)結(jié)果比較　mm/min

與對比組相比, *P<0.05。

3　討　論

鼻腔中的副交感神經(jīng)纖維十分豐富，在鼻腔中的鼻中隔、鼻腔外側(cè)壁等位置的黏膜和腺體周圍分布緊密[7-8]。該區(qū)域的神經(jīng)功能，是在鼻腔吸入刺激性氣體時(shí)，通過神經(jīng)對腺體進(jìn)行刺激，腺體興奮分泌出黏液，并促使血管擴(kuò)張和鼻部血流的增加[9-10]。鼻中隔偏曲合并鼻甲肥大患者的上述結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，使得鼻內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，患者同時(shí)伴有反復(fù)炎癥，造成結(jié)構(gòu)性鼻炎，導(dǎo)致兩側(cè)鼻腔收到長期不平衡刺激，最終造成偏曲[11-12]。此類患者雖然能夠通過鼻噴激素治療，但患者的鼻腔生理結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)畸形，其治療效果較差。臨床上常采用手術(shù)方法[13-14]進(jìn)行治療，主要為鼻中隔偏曲矯正術(shù)及下鼻甲手術(shù)。鼻中隔偏曲矯正術(shù)是將偏曲的鼻中隔進(jìn)行切除，改善鼻腔通氣功能。對下鼻甲的手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)的治療方法如燒灼法、射頻法、下鼻甲部分切除術(shù)等均存在著出血、黏連及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的可能性，破壞了下鼻甲正常生理功能。從功能性手術(shù)理論來講，等離子低溫射頻消融手術(shù)是最佳選擇。在對患者進(jìn)行鼻甲處理時(shí)，首先應(yīng)對患者的雙下鼻甲情況進(jìn)行觀察，如患者出現(xiàn)下鼻甲黏膜增生、肥厚，則在進(jìn)行等離子低溫消融治療時(shí)，可對患者進(jìn)行鼻甲骨折外移術(shù)，提高總鼻道的寬度，提高鼻腔的通氣效果[15-16]。

等離子低溫射頻消融治療的原理，是通過雙極射頻，將鼻腔黏膜下部的組織蛋白進(jìn)行凝固，使其變性，起到萎縮腺體的目的，鼻甲黏膜的神經(jīng)末梢敏感性下降，對腺體的分泌量有降低作用，此時(shí)患者的通氣量能夠得到明顯的改善[17-18]。且由于等離子低溫射頻消融術(shù)的溫度在50 ℃左右，患者鼻腔內(nèi)其他黏膜不會(huì)受到較大的影響，僅針刺孔位置出現(xiàn)損傷，對患者的術(shù)后預(yù)后也有幫助，與常規(guī)鼻甲成形術(shù)相比效果更好，避免了常規(guī)鼻甲成形術(shù)患者的鼻甲受損，同時(shí)患者的創(chuàng)口極小，恢復(fù)時(shí)間僅為2～3周，極大加快了患者的康復(fù)時(shí)間，有效減少手術(shù)對患者生活、工作的影響。本研究中患者使用鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合等離子低溫射頻消融術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對照組均能改善鼻腔通氣情況，但實(shí)驗(yàn)組出血發(fā)生率、術(shù)后VAS評分及黏膜上皮化時(shí)間、術(shù)后鼻黏膜纖毛功能均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);

綜上所述，鼻中隔偏曲矯正術(shù)聯(lián)合兩種不同術(shù)式下進(jìn)行鼻甲成形術(shù)，均有明顯的效果，采用等離子低溫射頻消融術(shù)治療患者的出血發(fā)生率更低，鼻腔纖毛功能保護(hù)好，恢復(fù)時(shí)間更短，值得臨床推廣。

[1] 丁楠, 李春苗, 巴云鵬. PLUNC、TLR2及NF-κB在鼻息肉組織中的表達(dá)及意義[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2017, 06(02): 130-134.

[2] AlDayeh A A, Herring S W. Compressive and tensile mechanical properties of the porcine nasal septum[J]. Journal of Biomechanics, 2014, 47(1): 154-161.

[3] 張國華, 鄧明朝, 容慶豐. 鼻中隔偏曲矯正術(shù)抗生素應(yīng)用的必要性[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 04(16): 2674-2676.

[4] 李大偉, 王瑋, 林燕. 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔縫合和鼻腔填塞療效的對比研究[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2016, 05(05): 381-382.

[5] Zou J, Man F, Deng K, et al. CT and MR imaging findings of sinonasal angiomatous polyps[J]. European Journal of Radiology, 2014, 83(3): 545-551.

[6] 王春燕, 薛俊芳, 劉芳, 等. 鼻中隔偏曲矯正術(shù)使用鼻腔填塞與負(fù)壓引流的對比研究[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015, 06(05): 448-451.

[7] 任慧君, 童雷, 吳國民, 等. 負(fù)壓引流在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 02(22): 1765-1768.

[8] Saul B, Rettinger G, Scheithauer M, et al. Radiological findings of the nasal septum in CT scan in patients with deviated noses[J]. Laryngo-rhino-otologie, 2014, 93(3): 174-177.

[9] 周詩侗, 崔振英, 陳妮娜, 等. 內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)1280例策略探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014, 04(11): 1384-1385.

[10]代保強(qiáng), 劉衛(wèi)衛(wèi), 金愛燕, 等. 鼻腔填塞法和縫合法及負(fù)壓法在鼻中隔矯正術(shù)后應(yīng)用的效果觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 03(02): 118-121.

[11]Lee J E, Jung H J, Chang M, et al. A novel wedge technique to correct the curved deviation of the cartilaginous nasal septum[J]. Auris & nasus & larynx, 2014, 41(2): 190-194.

[12]李清明, 吳思恩, 黃素紅, 等. 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲手術(shù)個(gè)體化處理策略[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 11(01): 96-98.

[13]滕華, 程向榮, 張鵬, 等. 隧道法切除高尖鼻中隔棘(嵴)突的手術(shù)技巧[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 14(15): 1170-1171.

[14]Manuel C T, Leary R, Protsenko D E, et al. Nasal tip support: A finite element analysis of the role of the caudal septum during tip depression[J]. The Laryngoscope: A Medical Journal for Clinical and Research Contributions in Otolaryngology, Head and Neck Medicine and Surgery, 2014, 124(3): 649-654.

[15]Yenigun A, Ozturan O, Buyukpinarbasili N, et al. Pneumatized septal turbinate[J]. Auris & nasus & larynx, 2014, 41(3): 310-312.

[16]Duran K, Fatih Y, Donan M, et al. Middle ear pressure after septoplasty[J]. The Journal of craniofacial surgery, 2014, 25(1): e19-e21.

[17]Bohluli B, Motamedi MHK, Varedi P, et al. Management of perforations of the nasal septum: Can extracorporeal septoplasty be an effective option？[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2014, 72(2): 391-395.

[18]Israfil Orhan, Tugrul Ormeci, Salih Aydin, et al. Morphometric analysis of the maxillary sinus in patients with nasal septum deviation. [J]. European archives of oto-rhino-laryngology: Official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS), 2014, 271(4): 727-732.